سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی: ارزیابی قلبی را در بیمارانی که عوامل خطر قلبی عروقی دارند انجام دهید. (5.1) آریتمی ها: در صورت بروز سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم قطع کنید. ( 5.3 ) درد / سفتی / فشار قفسه سینه، گلو، گردن و/یا فک: معمولاً با ایسکمی میوکارد همراه نیست. ارزیابی بیماری عروق کرونر در بیماران در معرض خطر. ( 5.4 ) رویدادهای عروقی مغزی: در صورت بروز سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید. (5.5) سایر واکنش‌های وازواسپاسمی: در صورت بروز واکنش وازواسپاستیک غیرکرونری، مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید. (5.6) سمیت کبدی: بیماران را از علائم و نشانه های هشدار دهنده سمیت کبدی مطلع کنید. در صورت تداوم یا بدتر شدن آزمایشات غیرطبیعی کبد یا در صورت بروز علائم و نشانه های بالینی بیماری کبد، آن را متوقف کنید. (5.7) پرفشاری خون: بیمارانی که برخی از داروهای ضد فشار خون مصرف می کنند ممکن است در هنگام مصرف NSAID ها پاسخ به این درمان ها را مختل کنند. فشار خون را کنترل کنید. (5.8) نارسایی قلبی و ادم: از مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. (5.9) سردرد مصرف بیش از حد دارو: سم زدایی ممکن است ضروری باشد. (5.10) سندرم سروتونین: در صورت بروز سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید. (5.11) مسمومیت کلیه و هیپرکالمی: عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی یا هیپوولمی کنترل کنید. از مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید. ( 5.12 ) واکنش های آنافیلاکتیک: سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم نباید به بیماران دارای سه گانه آسپرین داده شود. در صورت بروز واکنش آنافیلاکتیک، به دنبال کمک اضطراری باشید. ( 5.13 ) واکنش های جدی پوستی: در اولین علائم راش یا سایر علائم حساسیت مفرط، سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید. (5.14) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS): قطع و ارزیابی بالینی. (5.15) مسمومیت جنینی: محدود کردن مصرف NSAIDها، از جمله سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، در حدود 20 تا 30 هفته در بارداری به دلیل خطر الیگوهیدرآمنیوس / اختلال عملکرد کلیه جنین. به دلیل خطرات الیگوهیدرآمنیوس/اختلال عملکرد کلیه جنین و بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین، از مصرف NSAIDها در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید. (5.16، 8.1) سمیت خونی: هموگلوبین یا هماتوکریت را در بیمارانی که علائم یا نشانه های کم خونی دارند، کنترل کنید. (5.17) تشدید آسم مرتبط با حساسیت به آسپرین: سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین منع مصرف دارد. بیماران مبتلا به آسم قبلی (بدون حساسیت به آسپرین) را تحت نظر بگیرید. (5.18)

5.1 رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی استفاده از سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر ایسکمیک یا اسپاستیک عروق کرونر (CAD) و در زمینه جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) به دلیل افزایش خطر ابتلا به حوادث قلبی عروقی جدی و موارد منع مصرف NSAIDs منع مصرف دارد. . حوادث قلبی عروقی با سوماتریپتان گزارشات نادری از عوارض جانبی جدی قلبی، از جمله انفارکتوس حاد میوکارد، طی چند ساعت پس از تجویز سوماتریپتان گزارش شده است. برخی از این واکنش ها در بیماران بدون CAD شناخته شده رخ داده است. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم ممکن است باعث اسپاسم عروق کرونر (آنژین پرینزمتال)، حتی در بیماران بدون سابقه CAD شوند. رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی با داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی کارآزمایی‌های بالینی چندین NSAID انتخابی و غیرانتخابی COX-2 تا سه سال نشان داده است که خطر رویدادهای ترومبوتیک جدی قلبی عروقی (CV) از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته مغزی که می‌تواند کشنده باشد را افزایش داده است. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان اوایل هفته های اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوتیک CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند، مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. استفاده همزمان از آسپرین و یک NSAID، مانند ناپروکسن، خطر حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) دو کارآزمایی بالینی بزرگ و کنترل شده یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 10 تا 14 روز اول پس از جراحی CABG افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد. NSAID ها در تنظیم CABG منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. بیماران پس از MI مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID در دوره پس از MI در معرض افزایش خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگرچه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل در چهار سال بعدی پیگیری ادامه داشت. قبل از دریافت سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، ارزیابی قلبی عروقی را در بیمارانی انجام دهید که دارای چندین عامل خطر قلبی عروقی هستند (مانند افزایش سن، دیابت، فشار خون بالا، سیگار کشیدن، چاقی، سابقه خانوادگی قوی CAD). اگر شواهدی از CAD یا وازواسپاسم عروق کرونر وجود داشته باشد، سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم منع مصرف دارند. برای بیمارانی که دارای چندین عامل خطر قلبی عروقی هستند و ارزیابی قلبی عروقی آنها منفی است، اولین دوز سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را در یک محیط تحت نظارت پزشکی و انجام الکتروکاردیوگرام (ECG) بلافاصله پس از تجویز سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در نظر بگیرید. برای چنین بیمارانی، ارزیابی دوره ای قلبی عروقی را در مصرف کنندگان متناوب طولانی مدت سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در نظر بگیرید. پزشکان و بیماران باید نسبت به بروز حوادث قلبی عروقی، حتی در غیاب علائم قلبی عروقی قبلی، هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم و/یا علائم حوادث قلبی عروقی جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند مطلع شوند.

5.2 خونریزی، زخم و سوراخ شدن دستگاه گوارش NSAID ها، از جمله ناپروکسن، جزء سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، باعث عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش از جمله التهاب، خونریزی، زخم، و سوراخ شدن معده، روده کوچک یا روده بزرگ می شوند که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی می تواند در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده، در بیماران تحت درمان با NSAID رخ دهد. تنها 1 نفر از هر 5 بیمار که در درمان NSAID دچار عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی می شود علامتدار است. به نظر می رسد زخم های دستگاه گوارش فوقانی، خونریزی شدید یا سوراخ شدن ناشی از NSAID ها در تقریباً 1٪ از بیمارانی که روزانه به مدت 3 تا 6 ماه تحت درمان قرار می گیرند و در حدود 2٪ تا 4٪ از بیمارانی که به مدت 1 سال تحت درمان قرار می گیرند، رخ می دهد. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت نیز بدون خطر نیست. از میان 3302 بیمار بزرگسال مبتلا به میگرن که سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را در آزمایش‌های بالینی کنترل‌شده و کنترل‌نشده دریافت کردند، 1 بیمار پس از مصرف 8 دوز در طول 3 هفته، عود زخم معده را تجربه کرد و 1 بیمار پس از درمان میانگین 8 حمله در ماه در طی 7 ماه، دچار زخم معده شد. عوامل خطر برای خونریزی دستگاه گوارش، زخم، و سوراخ شدن بیماران با سابقه قبلی بیماری زخم پپتیک و/یا خونریزی گوارشی که از NSAID استفاده می کنند، در مقایسه با بیمارانی که هیچ یک از این عوامل خطر را ندارند، بیش از 10 برابر افزایش خطر ابتلا به خونریزی گوارشی دارند. سایر عواملی که خطر خونریزی گوارشی را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می‌دهند عبارتند از طول مدت طولانی‌تر درمان با NSAID. مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی، آسپرین، داروهای ضد انعقاد، یا مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)؛ سیگار کشیدن؛ استفاده از الکل؛ سن بالاتر؛ و وضعیت سلامت عمومی ضعیف است. بیشتر گزارش‌های پس از فروش در مورد حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان رخ داده است، بنابراین باید در درمان این جمعیت مراقبت ویژه‌ای صورت گیرد. علاوه بر این، بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی و/یا انعقاد در خطر افزایش خونریزی دستگاه گوارش هستند. راهبردهایی برای به حداقل رساندن خطرات دستگاه گوارش در بیماران تحت درمان با NSAID: از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. از تجویز بیش از یک NSAID در یک زمان خودداری کنید. از مصرف در بیمارانی که در معرض خطر بالاتری هستند خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از افزایش خطر خونریزی باشد. برای بیماران پرخطر، و همچنین کسانی که خونریزی دستگاه گوارش فعال دارند، درمان های جایگزینی غیر از NSAID ها را در نظر بگیرید. در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشید. در صورت مشکوک شدن به یک عارضه جانبی جدی GI، به سرعت ارزیابی و درمان را آغاز کنید و سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را تا زمانی که یک عارضه جانبی جدی GI رد شود، قطع کنید. در شرایط استفاده همزمان از آسپرین با دوز پایین برای پروفیلاکسی قلبی، بیماران را برای شواهد خونریزی گوارشی با دقت بیشتری تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید].

5.3 آریتمی اختلالات تهدید کننده زندگی در ریتم قلبی، از جمله تاکی کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی منجر به مرگ، طی چند ساعت پس از تجویز آگونیست 5-HT1 گزارش شده است. در صورت بروز این اختلالات، مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به سندرم ولف پارکینسون وایت یا آریتمی های مرتبط با سایر اختلالات مسیر هدایت جانبی قلبی منع مصرف دارد.

5.4 درد قفسه سینه، گلو، گردن، و/یا فک/سفت/فشار احساس سفتی، درد، فشار و سنگینی در پرکوردیوم، گلو، گردن و فک معمولاً پس از درمان با سوماتریپتان رخ می‌دهد و معمولاً منشأ غیر قلبی دارند. با این حال، اگر این بیماران در معرض خطر بالای قلبی هستند، یک ارزیابی قلبی انجام دهید. استفاده از سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به CAD و مبتلایان به آنژین نوع پرینزمتال منع مصرف دارد.

5.5 رویدادهای عروق مغزی خونریزی مغزی، خونریزی زیر عنکبوتیه و سکته مغزی در بیماران تحت درمان با آگونیست 5-HT 1 رخ داده است و برخی منجر به مرگ شده است. در تعدادی از موارد، به نظر می‌رسد که رویدادهای عروقی مغزی اولیه بوده‌اند، آگونیست 5-HT 1 با این باور نادرست تجویز شده است که علائم تجربه شده نتیجه میگرن هستند در حالی که نبودند. همچنین، بیماران مبتلا به میگرن ممکن است در معرض افزایش خطر برخی رویدادهای عروق مغزی (مانند سکته مغزی، خونریزی، TIA) باشند. در صورت بروز یک رویداد عروقی مغزی، مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید. قبل از درمان سردرد در بیمارانی که قبلاً به عنوان میگرن تشخیص داده نشده اند و در میگرن هایی که با علائم غیر معمولی مراجعه می کنند، سایر بیماری های عصبی بالقوه جدی را حذف کنید. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران با سابقه سکته مغزی یا TIA منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.6 سایر واکنش‌های وازواسپاسمی سوماتریپتان ممکن است باعث واکنش‌های وازواسپاستیک غیرکرونری، مانند ایسکمی عروق محیطی، ایسکمی عروقی دستگاه گوارش و انفارکتوس (با درد شکم و اسهال خونی)، انفارکتوس طحال و سندروم رینود شود. در بیمارانی که به دنبال استفاده از هر آگونیست 5-HT 1، علائم یا نشانه‌هایی حاکی از واکنش وازواسپاسم غیر کرونر را تجربه می‌کنند، قبل از دریافت سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم اضافی، واکنش وازواسپاستیک را رد کنید. گزارش هایی از نابینایی گذرا و دائمی و کاهش دید جزئی قابل توجه با استفاده از آگونیست های 5-HT 1 گزارش شده است. از آنجایی که اختلالات بینایی ممکن است بخشی از حمله میگرنی باشد، رابطه علت و معلولی بین این رویدادها و استفاده از آگونیست های 5-HT 1 به وضوح ثابت نشده است.

5.7 سمیت کبدی افزایش مرزی 1 یا چند آزمایش کبدی ممکن است در 15 درصد از بیمارانی که NSAIDها از جمله ناپروکسن، جزء سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم مصرف می‌کنند، رخ دهد. ناهنجاری های کبدی ممکن است نتیجه حساسیت بیش از حد مسمومیت باشد. این ناهنجاری ها ممکن است پیشرفت کنند، ممکن است اساساً بدون تغییر باقی بمانند، یا ممکن است با ادامه درمان گذرا باشند. افزایش قابل توجه (3 برابر حد بالای طبیعی) SGPT (ALT) یا SGOT (AST) در تقریباً 1٪ از بیماران در آزمایشات بالینی با NSAID گزارش شده است. علاوه بر این، موارد نادر و گاهی کشنده آسیب شدید کبدی، از جمله یرقان و هپاتیت برق آسای کشنده، نکروز کبد و نارسایی کبدی با NSAID گزارش شده است. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی منع مصرف دارد [به مصرف در جمعیت های خاص (8.7)، فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید. بیمار با علائم و/یا نشانه هایی که نشان دهنده اختلال عملکرد کبدی است، یا در او آزمایش کبد غیرطبیعی رخ داده است، باید برای شواهدی مبنی بر ایجاد واکنش شدید کبدی در حین درمان با سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم بررسی شود. در صورت بروز علائم و نشانه های بالینی منطبق با بیماری کبد، در صورت بروز تظاهرات سیستمیک (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی)، یا در صورت تداوم یا بدتر شدن آزمایشات غیرطبیعی کبد، مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم باید قطع شود. علائم و نشانه های هشدار دهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، اسهال، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست، و علائم "فلوانزا") را به بیماران اطلاع دهید. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شد، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ داد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، فوراً مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید و یک ارزیابی بالینی از بیمار انجام دهید.

5.8 فشار خون بالا افزایش قابل توجه فشار خون، از جمله بحران فشار خون بالا همراه با اختلال حاد سیستم اندام، در موارد نادر در بیماران تحت درمان با آگونیست های 5-HT 1، از جمله سوماتریپتان، جزء سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، گزارش شده است. این رخداد شامل بیماران بدون سابقه فشار خون می شود. NSAID ها، از جمله ناپروکسن، جزء سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، همچنین می توانند منجر به شروع فشار خون جدید یا بدتر شدن فشار خون قبلی شوند، که هر یک ممکن است در افزایش بروز حوادث قلبی عروقی نقش داشته باشد. بیمارانی که از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)، مسدودکننده‌های بتا، دیورتیک‌های تیازیدی یا دیورتیک‌های حلقه استفاده می‌کنند، ممکن است در هنگام مصرف NSAID‌ها در پاسخ به این درمان‌ها اختلال ایجاد کنند [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. فشار خون را در بیماران تحت درمان با سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم کنترل کنید. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به فشار خون بالا کنترل نشده منع مصرف دارد [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.9 نارسایی قلبی و ادم متاآنالیز همکاری کوکسیب و کارآزمایی‌های NSAID سنتی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان برای نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با دارونما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از ناپروکسن ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی (مانند دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین [ARBs]) را کاهش دهد [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. اگر سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر بگیرید. از آنجایی که هر قرص سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم 85 میلی‌گرم/500 میلی‌گرم حاوی تقریباً 49/71 میلی‌گرم سدیم است، در بیمارانی که مصرف کلی سدیم آنها باید به شدت محدود شود، باید این مورد در نظر گرفته شود.

5.10 سردرد مصرف بیش از حد دارو مصرف بیش از حد داروهای میگرن حاد (مانند ارگوتامین، تریپتان ها، مواد افیونی یا ترکیبی از این داروها برای 10 روز یا بیشتر در ماه) ممکن است منجر به تشدید سردرد شود (سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو). سردرد مصرف بیش از حد دارو ممکن است به صورت سردردهای روزانه شبیه میگرن یا افزایش قابل توجه در دفعات حملات میگرنی ظاهر شود. سم زدایی بیماران، از جمله ترک داروهای مصرف شده بیش از حد، و درمان علائم ترک (که اغلب شامل بدتر شدن گذرا سردرد است) ممکن است ضروری باشد.

5.11 سندرم سروتونین سندرم سروتونین ممکن است با سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، به ویژه در هنگام مصرف همزمان با مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs)، ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای (TCAs) و داروهای ضد افسردگی (MAOs) تعاملات (7.1) ] . علائم سندرم سروتونین ممکن است شامل تغییرات وضعیت ذهنی (مانند بی قراری، توهم، کما)، بی ثباتی اتونومیک (مانند تاکی کاردی، فشار خون ناپایدار، هیپرترمی)، انحرافات عصبی عضلانی (مانند بازتاب، ناهماهنگی)، و/یا علائم گوارشی، تهوع، تهوع باشد. شروع علائم معمولا در عرض چند دقیقه تا چند ساعت پس از دریافت یک دوز جدید یا بیشتر از یک داروی سروتونرژیک رخ می دهد. در صورت مشکوک بودن به سندرم سروتونین مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید.

5.12 سمیت کلیوی و هیپرکالمی مسمومیت کلیوی تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و ثانیاً در جریان خون کلیوی شود که ممکن است باعث تسریع جبران آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، بیمارانی هستند که عملکرد کلیه، کم آبی، هیپوولمی، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبد، کاهش نمک، دیورتیک‌ها و مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا ARB مصرف می‌کنند و افراد مسن. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به حالت قبل از درمان همراه است. در صورت بروز علائم و نشانه های بالینی مطابق با بیماری کلیوی یا بروز تظاهرات سیستمیک، مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم باید قطع شود. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم برای استفاده در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی (کلیرانس کراتینین [CrCl] <30 میلی‌لیتر در دقیقه) توصیه نمی‌شود، مگر اینکه انتظار می‌رود که مزایای آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیوی باشد [به مصرف در جمعیت‌های خاص (8.6)، فارماکولوژی بالینی مراجعه کنید] (12). اگر سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی خفیف (CrCl = 60 تا 89 میلی لیتر در دقیقه) یا متوسط ​​(CrCl = 30 تا 59 میلی لیتر در دقیقه)، نارسایی کلیوی، بیماری کلیوی از قبل موجود یا کم آبی کنترل کنید. اثرات کلیوی سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم ممکن است باعث تسریع پیشرفت اختلال عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی از قبل موجود شود. وضعیت صحیح حجم در بیماران کم آب یا هیپوولمیک قبل از شروع سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم. عملکرد کلیه را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی، نارسایی قلبی، کم آبی یا هیپوولمی در طول مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم کنترل کنید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید. از مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود فواید آن بیشتر از خطر بدتر شدن عملکرد کلیه باشد. اگر سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن عملکرد کلیه تحت نظر بگیرید. هیپرکالمی افزایش غلظت پتاسیم سرم، از جمله هیپرکالمی، با استفاده از NSAIDها حتی در برخی از بیماران بدون نارسایی کلیوی گزارش شده است. در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی، این اثرات به حالت هیپورنیمیک-هیپوآلدوسترونیسم نسبت داده شده است.

5.13 واکنش های آنافیلاکسی واکنش های آنافیلاکتیک ممکن است در بیمارانی که قبلاً در معرض هیچ یک از اجزای سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم قرار نگرفته باشند، رخ دهد. چنین واکنش هایی می تواند تهدید کننده زندگی یا کشنده باشد. به طور کلی، احتمال بروز واکنش های آنافیلاکتیک به داروها در افرادی با سابقه حساسیت به چندین آلرژن بیشتر است، اگرچه واکنش های آنافیلاکتیک با ناپروکسن در بیماران بدون حساسیت مفرط شناخته شده به ناپروکسن یا بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین رخ داده است. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم نباید به بیماران مبتلا به آسپرین سه گانه داده شود. این مجموعه علائم معمولاً در بیماران مبتلا به آسم رخ می دهد که رینیت با یا بدون پولیپ بینی را تجربه می کنند، یا پس از مصرف آسپرین یا سایر NSAID ها، برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده را نشان می دهند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران با سابقه واکنش حساسیت مفرط به سوماتریپتان، ناپروکسن یا هر جزء دیگر از سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم منع مصرف دارد. ناپروکسن با واکنش های آنافیلاکسی در بیماران بدون حساسیت مفرط شناخته شده به ناپروکسن و در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین همراه بوده است [به موارد منع مصرف (4) و هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.18) مراجعه کنید. در صورت بروز واکنش آنافیلاکتیک، به دنبال کمک اضطراری باشید.

5.14 واکنش های جدی پوستی محصولات حاوی NSAID می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. NSAID ها همچنین می توانند باعث فوران دارویی ثابت (FDE) شوند. FDE ممکن است به عنوان یک نوع شدیدتر شناخته شده به عنوان فوران دارویی ثابت بولوس عمومی (GBFDE) ظاهر شود که می تواند تهدید کننده زندگی باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. بیماران را در مورد علائم و نشانه های واکنش های جدی پوستی آگاه کنید و در اولین ظاهر شدن بثورات پوستی یا هر نشانه دیگری از حساسیت مفرط، مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنند. سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیمارانی که قبلاً واکنش‌های جدی پوستی به NSAID داشته‌اند، منع مصرف دارند [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید].

5.15 واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) در بیمارانی که NSAID ها مانند سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم مصرف می کنند گزارش شده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات پوستی، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت تظاهر می‌کند. سایر تظاهرات بالینی ممکن است شامل هپاتیت، نفریت، ناهنجاری های خونی، میوکاردیت یا میوزیت باشد. گاهی اوقات علائم DRESS ممکن است شبیه یک عفونت حاد ویروسی باشد. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. از آنجایی که این اختلال در تظاهرات آن متغیر است، سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته ضروری است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط، مانند تب یا لنفادنوپاتی، ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا نشانه‌هایی، مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کرده و بلافاصله بیمار را ارزیابی کنید.

5.16 مسمومیت جنینی بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین از مصرف NSAID ها از جمله سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در زنان باردار در حدود هفته 30 بارداری و بعد خودداری کنید. NSAID ها، از جمله سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را تقریباً در این سن حاملگی افزایش می دهند. Oligohydramnios/نارسایی کلیه نوزادان استفاده از NSAIDها، از جمله سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن ممکن است باعث اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان شود. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. الیگوهیدرآمنیوس اغلب، اما نه همیشه، با قطع درمان قابل برگشت است. برای مثال، عوارض الیگوهیدرآمنیوس طولانی مدت ممکن است شامل انقباض اندام و تاخیر در بلوغ ریه باشد. در برخی موارد پس از بازاریابی اختلال در عملکرد کلیه نوزادان، اقدامات تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز مورد نیاز بود. اگر درمان NSAID بین حدود 20 هفته تا 30 هفته بارداری ضروری است، مصرف سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم بیش از 48 ساعت طول بکشد، مانیتورینگ مایع آمنیوتیک را با سونوگرافی در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم را قطع کنید و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

5.17 کم خونی سمیت خونی در بیماران دریافت کننده NSAID رخ داده است. این ممکن است به دلیل احتباس مایعات، از دست دادن خون مخفی یا شدید دستگاه گوارش، یا یک اثر ناقص توصیف شده بر اریتروپویزیس باشد. اگر بیمار تحت درمان با سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم علائم یا نشانه های کم خونی دارد، هموگلوبین یا هماتوکریت را کنترل کنید. NSAID ها، از جمله سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم، ممکن است خطر بروز خونریزی را افزایش دهند. شرایط همراه مانند اختلالات انعقادی یا مصرف همزمان وارفارین، سایر داروهای ضد انعقاد، عوامل ضد پلاکتی (مانند آسپرین)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب نوراپی نفرین سروتونین (SNRIs) ممکن است این خطر را افزایش دهند. این بیماران را از نظر علائم خونریزی تحت نظر بگیرید [به تداخلات دارویی (7) مراجعه کنید.

5.18 تشدید آسم مرتبط با حساسیت به آسپرین گروهی از بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند که ممکن است شامل رینوسینوزیت مزمن باشد که با پولیپ بینی پیچیده شده است. برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده؛ و/یا عدم تحمل آسپرین و سایر NSAID ها. از آنجایی که واکنش متقاطع بین آسپرین و سایر NSAID ها در بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیمارانی که این نوع حساسیت به آسپرین دارند منع مصرف دارد و باید در بیماران مبتلا به آسم از قبل با احتیاط استفاده شود [به موارد منع مصرف (4) مراجعه کنید]. هنگامی که سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران مبتلا به آسم از قبل وجود داشته (بدون حساسیت شناخته شده به آسپرین) استفاده می شود، بیماران را از نظر تغییرات در علائم و نشانه های آسم تحت نظر بگیرید.

5.19 Seizures Seizures have been reported following administration of sumatriptan. Some have occurred in patients with either a history of seizures or concurrent conditions predisposing to seizures. There are also reports in patients where no such predisposing factors are apparent. Sumatriptan and naproxen sodium should be used with caution in patients with a history of epilepsy or conditions associated with a lowered seizure threshold.

5.20 Masking of Inflammation and Fever The pharmacological activity of sumatriptan and naproxen sodium in reducing inflammation, and possibly fever, may diminish the utility of diagnostic signs in detecting infections.

5.21 Laboratory Monitoring Because serious GI bleeding, hepatotoxicity, and renal injury can occur without warning symptoms or signs, consider monitoring patients on long-term NSAID treatment with a CBC and a chemistry profile periodically [see Warnings and Precautions (5.2 , 5.7 , 5.12) ] .

Drugs that Interfere with Hemostasis (e.g. warfarin, aspirin, SSRIs/SNRIs): Monitor patients for bleeding who are concomitantly taking sumatriptan and naproxen sodium with drugs that interfere with hemostasis. Concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and analgesic doses of aspirin is not generally recommended. ( 7.1 ) ACE Inhibitors and ARBs: Concomitant use with sumatriptan and naproxen sodium in elderly, volume depleted, or those with renal impairment may result in deterioration of renal function. In such high risk patients, monitor for signs of worsening renal function. ( 7.1 ) Diuretics: NSAIDs can reduce natriuretic effect of loop and thiazide diuretics. Monitor patients to assure diuretic efficacy including antihypertensive effects. ( 7.1 ) Digoxin: Concomitant use with sumatriptan and naproxen sodium can increase serum concentration and prolong half-life of digoxin. Monitor serum digoxin levels. ( 7.1 ) Lithium: Increases lithium plasma levels. ( 7.1 ) Methotrexate: Increases methotrexate plasma levels. ( 7.1 )

7.1 Clinically Significant Drug Interactions with Sumatriptan and Naproxen Sodium See Table 3 for clinically significant drug interactions with NSAIDs or Sumatriptan. Table 3. Clinically Significant Drug Interactions with Naproxen or Sumatriptan Ergot-Containing Drugs Clinical Impact: Ergot-containing drugs have been reported to cause prolonged vasospastic reactions. Intervention: Because these effects may be additive, coadministration of sumatriptan and naproxen sodium and ergotamine-containing or ergot-type medications (like dihydroergotamine or methysergide) within 24 hours of each other is contraindicated. Monoamine Oxidase-A Inhibitors Clinical Impact: MAO-A inhibitors increase systemic exposure of orally administered sumatriptan by 7-fold. Intervention: The use of sumatriptan and naproxen sodium in patients receiving MAO-A inhibitors is contraindicated. Other 5-HT 1 Agonists Clinical Impact: 5-HT 1 agonist drugs can cause vasospastic effects. Intervention: Because these effects may be additive, coadministration of sumatriptan and naproxen sodium and other 5 HT 1 agonists (e.g., triptans) within 24 hours of each other is contraindicated. Drugs That Interfere with Hemostasis Clinical Impact: Naproxen and anticoagulants such as warfarin have a synergistic effect on bleeding. The concomitant use of naproxen and anticoagulants have an increased risk of serious bleeding compared to the use of either drug alone. Serotonin release by platelets plays an important role in hemostasis. Case-control and cohort epidemiological studies showed that concomitant use of drugs that interfere with serotonin reuptake and an NSAID may potentiate the risk of bleeding more than an NSAID alone. Intervention: Monitor patients with concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium with anticoagulants (e.g., warfarin), antiplatelet agents (e.g., aspirin), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) for signs of bleeding [see Warnings and Precautions (5.17) ]. Aspirin Clinical Impact: A pharmacodynamic (PD) study has demonstrated an interaction in which lower dose naproxen (220 mg/day or 220 mg twice daily) interfered with the antiplatelet effect of low-dose immediate-release aspirin, with the interaction most marked during the washout period of naproxen [see Clinical Pharmacology (12.2) ] . There is reason to expect that the interaction would be present with prescription doses of naproxen or with enteric-coated low-dose aspirin; however, the peak interference with aspirin function may be later than observed in the PD study due to the longer washout period. Controlled clinical studies showed that the concomitant use of NSAIDs and analgesic doses of aspirin does not produce any greater therapeutic effect than the use of NSAIDs alone. In a clinical study, the concomitant use of an NSAID and aspirin was associated with a significantly increased incidence of GI adverse reactions as compared to use of the NSAID alone [see Warnings and Precautions (5.2) and Clinical Pharmacology (12.3) ]. Intervention: Because there may be an increased risk of cardiovascular events following discontinuation of naproxen due to the interference with the antiplatelet effect of aspirin during the washout period, for patients taking low-dose aspirin for cardioprotection who require intermittent analgesics, consider use of an NSAID that does not interfere with the antiplatelet effect of aspirin, or non-NSAID analgesics where appropriate. Concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and analgesic doses of aspirin is not generally recommended because of the increased risk of bleeding [see Warnings and Precautions (5.17) ]. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors and Serotonin Syndrome Clinical Impact: Cases of serotonin syndrome have been reported during coadministration of triptans and SSRIs, SNRIs, TCAs, and MAO inhibitors [see Warnings and Precautions (5.11) ]. Intervention: Discontinue sumatriptan and naproxen sodium if serotonin syndrome is suspected. ACE Inhibitors , Angiotensin Receptor Blockers, and Beta-blockers Clinical Impact: NSAIDs may diminish the antihypertensive effect of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin receptor blockers (ARBs), or beta-blockers (including propranolol). In patients who are elderly, volume-depleted (including those on diuretic therapy), or have renal impairment, co-administration of an NSAID with ACE inhibitors or ARBs may result in deterioration of renal function, including possible acute renal failure. These effects are usually reversible. Intervention: During concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and ACE-inhibitors, ARBs, or beta-blockers, monitor blood pressure to ensure that the desired blood pressure is obtained [see Warnings and Precautions (5.8) ]. During concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and ACE-inhibitors or ARBs in patients who are elderly, volume-depleted, or have impaired renal function, monitor for signs of worsening renal function [see Warnings and Precautions (5.8) ] . Diuretics Clinical Impact: Clinical studies, as well as post-marketing observations, showed that NSAIDs reduced the natriuretic effect of loop diuretics (e.g., furosemide) and thiazide diuretics in some patients. This effect has been attributed to the NSAID inhibition of renal prostaglandin synthesis. Intervention: During concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium with diuretics, observe patients for signs of worsening renal function, in addition to assuring diuretic efficacy including antihypertensive effects [see Warnings and Precautions (5.8 , 5.12) ]. Digoxin Clinical Impact: The concomitant use of naproxen with digoxin has been reported to increase the serum concentration and prolong the half-life of digoxin. Intervention: During concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and digoxin, monitor serum digoxin levels. Lithium Clinical Impact: NSAIDs have produced elevations in plasma lithium levels and reductions in renal lithium clearance. The mean minimum lithium concentration increased 15%, and the renal clearance decreased by approximately 20%. This effect has been attributed to NSAID inhibition of renal prostaglandin synthesis. Intervention: During concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and lithium, monitor patients for signs of lithium toxicity. Methotrexate Clinical Impact: Concomitant administration of some NSAIDs with high-dose methotrexate therapy has been reported to elevate and prolong serum methotrexate levels, resulting in deaths from severe hematologic and gastrointestinal toxicity. Concomitant use of NSAIDs and methotrexate may increase the risk for methotrexate toxicity (e.g., neutropenia, thrombocytopenia, renal dysfunction). Intervention: During concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and methotrexate, monitor patients for methotrexate toxicity. Cyclosporine Clinical Impact: Concomitant use of NSAIDs and cyclosporine may increase cyclosporine’s nephrotoxicity. Intervention: During concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and cyclosporine, monitor patients for signs of worsening renal function. NSAIDs and Salicylates Clinical Impact: Concomitant use of naproxen with other NSAIDs or salicylates (e.g., diflunisal, salsalate) increases the risk of GI toxicity, with little or no increase in efficacy [see Warnings and Precautions (5.2) ]. Intervention: The concomitant use of naproxen with other NSAIDs or salicylates is not recommended. Pemetrexed Clinical Impact: Concomitant use of NSAIDs and pemetrexed may increase the risk of pemetrexed-associated myelosuppression, renal, and GI toxicity (see the pemetrexed prescribing information). Intervention: During concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium and pemetrexed, in patients with renal impairment whose creatinine clearance ranges from 45 to 79 mL/min, monitor for myelosuppression, renal and GI toxicity. NSAIDs with short elimination half-lives (e.g., diclofenac, indomethacin) should be avoided for a period of two days before, the day of, and two days following administration of pemetrexed. In the absence of data regarding potential interaction between pemetrexed and NSAIDs with longer half-lives (e.g., meloxicam, nabumetone), patients taking these NSAIDs should interrupt dosing for at least five days before, the day of, and two days following pemetrexed administration. Probenecid Clinical Impact: Probenecid given concurrently increases naproxen anion plasma levels and extends its plasma half-life significantly. The clinical significance of this is unknown. Intervention: Reduce the frequency of administration of sumatriptan and naproxen sodium when given concurrently with probenecid.

7.2 Drug/Laboratory Test Interactions Blood Tests Naproxen may decrease platelet aggregation and prolong bleeding time. This effect should be kept in mind when bleeding times are determined. Urine Tests The administration of naproxen sodium may result in increased urinary values for 17-ketogenic steroids because of an interaction between the drug and/or its metabolites with m-di-nitrobenzene used in this assay. Although 17-hydroxy-corticosteroid measurements (Porter-Silber test) do not appear to be artificially altered, it is suggested that therapy with naproxen be temporarily discontinued 72 hours before adrenal function tests are performed if the Porter-Silber test is to be used. Naproxen may interfere with some urinary assays of 5-hydroxy indoleacetic acid (5HIAA).

The following serious adverse reactions are described below and elsewhere in labeling: Cardiovascular Thrombotic Events [see Warnings and Precautions (5.1) ] GI Bleeding, Ulceration and Perforation [see Warnings and Precautions (5.2) ] Arrhythmias [see Warnings and Precautions (5.3) ] Chest, Throat, Neck, and/or Jaw Pain/Tightness/Pressure [see Warnings and Precautions (5.4) ] Cerebrovascular Events [see Warnings and Precautions (5.5) ] Other Vasospasm Reactions [see Warnings and Precautions (5.6) ] Hepatotoxicity [see Warnings and Precautions (5.7) ] Hypertension [see Warnings and Precautions (5.8) ] Heart Failure and Edema [see Warnings and Precautions (5.9) ] Medication Overuse Headache [see Warnings and Precautions (5.10) ] Serotonin Syndrome [see Warnings and Precautions (5.11) ] Renal Toxicity and Hyperkalemia [see Warnings and Precautions (5.12) ] Anaphylactic Reactions [see Warnings and Precautions (5.13) ] Serious Skin Reactions [see Warnings and Precautions (5.14) ] Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) [see Warnings and Precautions (5.15) ] Hematological Toxicity [see Warnings and Precautions (5.17) ] Exacerbation Asthma Related to Aspirin Sensitivity [see Warnings and Precautions (5.18) ] Seizures [see Warnings and Precautions (5.19) ] The most common adverse reactions (incidence ≥2%) were: Adults: Dizziness, somnolence, nausea, chest discomfort/chest pain, neck/throat/jaw pain/tightness/pressure, paresthesia, dyspepsia, dry mouth. (6.1) Pediatrics: Hot flush (i.e., hot flash[es]) and muscle tightness. ( 6.1 ) To report SUSPECTED ADVERSE REACTIONS, contact Aurobindo Pharma USA, Inc. at 1-866-850-2876 or FDA at 1-800-FDA-1088 or www.fda.gov/medwatch.

6.1 Clinical Trials Experience Because clinical trials are conducted under widely varying conditions, adverse reaction rates observed in the clinical trials of a drug cannot be directly compared with rates in the clinical trials of another drug and may not reflect the rates observed in practice. Adults The adverse reactions reported below are specific to the clinical trials with sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg. See also the full prescribing information for naproxen and sumatriptan products. Table 1 lists adverse reactions that occurred in 2 placebo-controlled clinical trials (Study 1 and 2) in adult patients who received 1 dose of study drug. Only adverse reactions that occurred at a frequency of 2% or more in any group treated with sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg and that occurred at a frequency greater than the placebo group are included in Table 1. Table 1. Adverse Reactions in Pooled Placebo-Controlled Trials in Adult Patients with Migraine Adverse Reactions Sumatriptan and Naproxen Sodium Tablets 85/500 mg % (n = 737) Placebo % (n = 752) Sumatriptan 85 mg % (n = 735) Naproxen Sodium 500 mg % (n = 732) Nervous system disorders Dizziness 4 2 2 2 Somnolence 3 2 2 2 Paresthesia 2 <1 2 <1 Gastrointestinal disorders Nausea 3 1 3 <1 Dyspepsia 2 1 2 1 Dry mouth 2 1 2 <1 Pain and other pressure sensations Chest discomfort/chest pain 3 <1 2 1 Neck/throat/jaw pain/tightness/pressure 3 1 3 1 The incidence of adverse reactions in controlled clinical trials was not affected by gender or age of the patients. There were insufficient data to assess the impact of race on the incidence of adverse reactions. Pediatric Patients 12 to 17 Years of Age In a placebo controlled clinical trial that evaluated pediatric patients 12 to 17 years of age who received 1 dose of sumatriptan and naproxen sodium 10/60 mg, 30/180 mg, or 85/500 mg, adverse reactions occurred in 13% of patients who received 10/60 mg, 9% of patients who received 30/180 mg, 13% who received 85/500 mg, and 8% who received placebo. No patients who received sumatriptan and naproxen sodium experienced adverse reactions leading to withdrawal from the trial. The incidence of adverse reactions in pediatric patients 12 to 17 years of age was comparable across all 3 doses compared with placebo. Table 2 lists adverse reactions that occurred in a placebo-controlled trial in pediatric patients 12 to 17 years of age at a frequency of 2% or more with sumatriptan and naproxen sodium and were more frequent than the placebo group. Table 2. Adverse Reactions in a Placebo-Controlled Trial in Pediatric Patients 12 to 17 Years of Age with Migraine Adverse Reactions Sumatriptan and Naproxen Sodium Tablets 10/60 mg % (n = 96) Sumatriptan and Naproxen Sodium Tablets 30/180 mg % (n = 97) Sumatriptan and Naproxen Sodium Tablets 85/500 mg % (n = 152) Placebo % (n = 145) Vascular Hot flush (i.e., hot flash[es]) 0 2 <1 0 Musculoskeletal Muscle tightness 0 0 2 0 6.2 Postmarketing Experience The following adverse reactions have been identified during post-approval use of NSAIDs, such as naproxen, which is a component of sumatriptan and naproxen sodium tablets. Because these reactions are reported voluntarily from a population of uncertain size, it is not always possible to reliably estimate their frequency or establish a causal relationship to drug exposure. Skin and Appendages: exfoliative dermatitis, Stevens-Johnson Syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), and fixed drug eruption (FDE) [see Warnings and Precautions (5.14) ].

Infertility: NSAIDs are associated with reversible infertility. Consider withdrawal of sumatriptan and naproxen sodium in women who have difficulties conceiving ( 8.3 )

8.1 Pregnancy Risk Summary Use of NSAIDs, including sumatriptan and naproxen sodium, can cause premature closure of the fetal ductus arteriosus and fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios and, in some cases, neonatal renal impairment. Because of these risks, limit dose and duration of sumatriptan and naproxen sodium use between about 20 and 30 weeks of gestation, and avoid sumatriptan and naproxen sodium use at about 30 weeks of gestation and later in pregnancy (see Clinical Considerations, Data) . Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus Use of NSAIDs, including sumatriptan and naproxen sodium, at about 30 weeks gestation or later in pregnancy increases the risk of premature closure of the fetal ductus arteriosus. Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment Use of NSAIDs at about 20 weeks gestation or later in pregnancy has been associated with cases of fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios, and in some cases, neonatal renal impairment. Data from observational studies regarding other potential embryofetal risks of NSAID use in women in the first or second trimesters of pregnancy are inconclusive. Data from a prospective pregnancy exposure registry and epidemiological studies of pregnant women have not detected an increased frequency of birth defects or a consistent pattern of birth defects among women exposed to sumatriptan compared with the general population ( see Human Data ). In animal studies, administration of sumatriptan and naproxen, alone or in combination, during pregnancy resulted in developmental toxicity (increased incidences of fetal malformations, embryofetal and pup mortality, decreased embryofetal growth) at clinically relevant doses ( see Animal Data ). Based on animal data, prostaglandins have been shown to have an important role in endometrial vascular permeability, blastocyst implantation, and decidualization. In animal studies, administration of prostaglandin synthesis inhibitors such as naproxen sodium resulted in increased pre- and post-implantation loss. Prostaglandins also have been shown to have an important role in fetal kidney development. In published animal studies, prostaglandin synthesis inhibitors have been reported to impair kidney development when administered at clinically relevant doses. All pregnancies have a background risk of birth defects, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. The reported rate of major birth defects among deliveries to women with migraine ranged from 2.2% to 2.9% and the reported rate of miscarriage was 17%, which were similar to rates reported in women without migraine. Clinical Considerations Disease-Associated Maternal and/or Embryo/Fetal Risk Several studies have suggested that women with migraine may be at increased risk of preeclampsia and gestational hypertension during pregnancy. Fetal/Neonatal Adverse Reactions Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus: Avoid use of NSAIDs in women at about 30 weeks gestation and later in pregnancy, because NSAIDs, including sumatriptan and naproxen sodium, can cause premature closure of the fetal ductus arteriosus ( see Data ). Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment: If an NSAID is necessary at about 20 weeks gestation or later in pregnancy, limit the use to the lowest effective dose and shortest duration possible. If sumatriptan and naproxen sodium treatment extends beyond 48 hours, consider monitoring with ultrasound for oligohydramnios. If oligohydramnios occurs, discontinue sumatriptan and naproxen sodium and follow up according to clinical practice ( see Data ). Labor or Delivery There are no studies on the effects of naproxen tablets during labor or delivery. In animal studies, NSAIDS, including naproxen, inhibit prostaglandin synthesis, cause delayed parturition, and increase the incidence of stillbirth. Data Human Data There is some evidence to suggest that when inhibitors of prostaglandin synthesis are used to delay preterm labor, there is an increased risk of neonatal complications such as necrotizing enterocolitis, patent ductus arteriosus, and intracranial hemorrhage. Naproxen treatment given in late pregnancy to delay parturition has been associated with persistent pulmonary hypertension, renal dysfunction, and abnormal prostaglandin E levels in preterm infants. The Sumatriptan/Naratriptan/Sumatriptan and Naproxen Sodium Pregnancy Registry, a population-based international prospective study, collected data for sumatriptan from January 1996 to September 2012. The Registry included only 6 pregnancy exposures to sumatriptan and naproxen sodium, with no major birth defects reported. The Registry documented outcomes of 626 infants and fetuses exposed to sumatriptan during pregnancy (528 with earliest exposure during the first trimester, 78 during the second trimester, 16 during the third trimester, and 4 unknown). The occurrence of major birth defects (excluding fetal deaths and induced abortions without reported defects and all spontaneous pregnancy losses) during first-trimester exposure to sumatriptan was 4.2% (20/478 [95% CI: 2.6% to 6.5%]) and during any trimester of exposure was 4.2% (24/576 [95% CI: 2.7% to 6.2%]). The sample size in this study had 80% power to detect at least a 1.73- to 1.91-fold increase in the rate of major malformations. The number of exposed pregnancy outcomes accumulated during the registry was insufficient to support definitive conclusions about overall malformation risk or to support making comparisons of the frequencies of specific birth defects. Of the 20 infants with reported birth defects after exposure to sumatriptan in the first trimester, 4 infants had ventricular septal defects, including one infant who was exposed to both sumatriptan and naratriptan, and 3 infants had pyloric stenosis. No other birth defect was reported for more than 2 infants in this group. In a study using data from the Swedish Medical Birth Register, live births to women who reported using triptans or ergots during pregnancy were compared with those of women who did not. Of the 2,257 births with first-trimester exposure to sumatriptan, 107 infants were born with malformations (relative risk 0.99 [95% CI: 0.91 to 1.21]). A study using linked data from the Medical Birth Registry of Norway to the Norwegian Prescription Database compared pregnancy outcomes in women who redeemed prescriptions for triptans during pregnancy, as well as a migraine disease comparison group who redeemed prescriptions for sumatriptan before pregnancy only, compared with a population control group. Of the 415 women who redeemed prescriptions for sumatriptan during the first trimester, 15 had infants with major congenital malformations (OR 1.16 [95% CI: 0.69 to 1.94]) while for the 364 women who redeemed prescriptions for sumatriptan before, but not during, pregnancy, 20 had infants with major congenital malformations (OR 1.83 [95% CI: 1.17 to 2.88]), each compared with the population comparison group. Additional smaller observational studies evaluating use of sumatriptan during pregnancy have not suggested an increased risk of teratogenicity. Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus: Published literature reports that the use of NSAIDs at about 30 weeks of gestation and later in pregnancy may cause premature closure of the fetal ductus arteriosus. Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment: Published studies and postmarketing reports describe maternal NSAID use at about 20 weeks gestation or later in pregnancy associated with fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios, and in some cases, neonatal renal impairment. These adverse outcomes are seen, on average, after days to weeks of treatment, although oligohydramnios has been infrequently reported as soon as 48 hours after NSAID initiation. In many cases, but not all, the decrease in amniotic fluid was transient and reversible with cessation of the drug. There have been a limited number of case reports of maternal NSAID use and neonatal renal dysfunction without oligohydramnios, some of which were irreversible. Some cases of neonatal renal dysfunction required treatment with invasive procedures, such as exchange transfusion or dialysis. Methodological limitations of these postmarketing studies and reports include lack of a control group; limited information regarding dose, duration, and timing of drug exposure; and concomitant use of other medications. These limitations preclude establishing a reliable estimate of the risk of adverse fetal and neonatal outcomes with maternal NSAID use. Because the published safety data on neonatal outcomes involved mostly preterm infants, the generalizability of certain reported risks to the full-term infant exposed to NSAIDs through maternal use is uncertain. Animal Data Oral administration of sumatriptan alone to pregnant rats during the period of organogenesis resulted in an increased incidence of fetal blood vessel (cervicothoracic and umbilical) abnormalities. The highest no-effect dose for embryofetal developmental toxicity in rats was 60 mg/kg/day, or approximately 3 times the maximum recommended human dose (MRHD) of 170 mg/day on a mg/m 2 basis. Oral administration of sumatriptan alone to pregnant rabbits during the period of organogenesis resulted in increased incidences of embryolethality and fetal cervicothoracic vascular and skeletal abnormalities. Intravenous administration of sumatriptan to pregnant rabbits during the period of organogenesis resulted in an increased incidence of embryolethality. The highest oral and intravenous no-effect doses for developmental toxicity in rabbits were 15 (approximately 2 times the MRHD on a mg/m 2 basis) and 0.75 mg/kg/day, respectively. Oral administration of sumatriptan combined with naproxen sodium (5/9, 25/45, or 50/90 mg/kg/day sumatriptan/naproxen sodium) or each drug alone (50/0, 0/90 mg/kg/day sumatriptan/naproxen sodium) to pregnant rabbits during the period of organogenesis resulted in increased total incidences of fetal abnormalities at all doses and increased incidences of specific malformations (cardiac interventricular septal defect in the 50/90 mg/kg/day group, fused caudal vertebrae in the 50/0 and 0/90 mg/kg/day groups) and variations (absent intermediate lobe of the lung, irregular ossification of the skull, incompletely ossified sternal centra) at the highest dose of sumatriptan and naproxen alone and in combination. A no-effect dose for developmental toxicity in rabbit was not established. The lowest effect dose of 5/9 mg/kg/day sumatriptan/naproxen sodium was associated with plasma exposures (AUC) to sumatriptan and naproxen that were less than those attained at the MRHD of 170 mg sumatriptan and 1000 mg naproxen sodium (two tablets of sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg in a 24-hour period). Oral administration of sumatriptan alone to rats prior to and throughout gestation resulted in embryofetal toxicity (decreased body weight, decreased ossification, increased incidence of skeletal abnormalities). The highest no-effect dose was 50 mg/kg/day, or approximately 3 times the MRHD on a mg/m 2 basis. In offspring of pregnant rats treated orally with sumatriptan during organogenesis, there was a decrease in pup survival. The highest no-effect dose for this effect was 60 mg/kg/day, or approximately 3 times the MRHD on a mg/m 2 basis. Oral treatment of pregnant rats with sumatriptan during the latter part of gestation and throughout lactation resulted in a decrease in pup survival. The highest no-effect dose for this finding was 100 mg/kg/day, or approximately 6 times the MRHD on a mg/m 2 basis. In reproduction studies of naproxen in rats (20 mg/kg/day), rabbits (20 mg/kg/day, and mice (170 mg/kg/day, no evidence of impaired fertility or harm to the fetus was observed. The doses tested in rats, rabbits, and mice were less (≤0.8 times) the MRHD, based on body surface area (mg/m 2 ) comparisons.

8.2 Lactation Risk Summary The naproxen anion has been found in the milk of lactating women at a concentration equivalent to approximately 1% of maximum naproxen concentration in plasma. Sumatriptan is excreted in human milk following subcutaneous administration (see Data) . There is no information regarding sumatriptan concentrations in milk from lactating women following administration of sumatriptan tablets. There are no data on the effects of naproxen or sumatriptan on the breastfed infant or the effects of naproxen or sumatriptan on milk production. The developmental and health benefits of breastfeeding should be considered along with the mother’s clinical need for sumatriptan and naproxen sodium and any potential adverse effects on the breastfed infant from sumatriptan and naproxen sodium or from the underlying maternal condition. Clinical Considerations Infant exposure to sumatriptan can be minimized by avoiding breastfeeding for 12 hours after treatment with sumatriptan tablets. Data Following subcutaneous administration of a 6 mg dose of sumatriptan injection in 5 lactating volunteers, sumatriptan was present in milk.

8.3 Females and Males of Reproductive Potential Infertility Females Based on the mechanism of action, the use of prostaglandin-mediated NSAIDs, including naproxen tablets, may delay or prevent rupture of ovarian follicles, which has been associated with reversible infertility in some women. Published animal studies have shown that administration of prostaglandin synthesis inhibitors has the potential to disrupt prostaglandin-mediated follicular rupture required for ovulation. Small studies in women treated with NSAIDs have also shown a reversible delay in ovulation. Consider withdrawal of NSAIDs, including naproxen tablets, in women who have difficulties conceiving or who are undergoing investigation of infertility.

8.4 Pediatric Use Safety and effectiveness of sumatriptan and naproxen sodium in pediatric patients under 12 years of age have not been established. The safety and efficacy of sumatriptan and naproxen sodium for the acute treatment of migraine in pediatric patients 12 to 17 years of age was established in a double-blind, placebo-controlled trial [see Adverse Reactions (6.1) and Clinical Studies (14.2) ].

8.5 Geriatric Use Elderly patients, compared to younger patients, are at greater risk for NSAID-associated serious cardiovascular, gastrointestinal, and/or renal adverse reactions. Sumatriptan and naproxen sodium is not recommended for use in elderly patients who have decreased renal function, higher risk for unrecognized CAD, and increases in blood pressure that may be more pronounced in the elderly [see Warnings and Precautions (5.1 , 5.2 , 5.3 , 5.8, 5.12) and Clinical Pharmacology (12.3) ]. A cardiovascular evaluation is recommended for geriatric patients who have other cardiovascular risk factors (e.g., diabetes, hypertension, smoking, obesity, strong family history of CAD) prior to receiving sumatriptan and naproxen sodium [see Warnings and Precautions (5.1) ].

8.6 Renal Impairment Sumatriptan and naproxen sodium is not recommended for use in patients with creatinine clearance less than 30 mL/min. Monitor the serum creatinine or creatinine clearance in patients with mild (CrCl = 60 to 89 mL/min) or moderate (CrCL = 30 to 59 mL/min) renal impairment, preexisting kidney disease, or dehydration [see Warnings and Precautions (5.12) and Clinical Pharmacology (12.3) ] .

8.7 نارسایی کبدی سوماتریپتان و ناپروکسن سدیم در بیماران با نارسایی شدید کبدی منع مصرف دارد.

Risk Summary Use of NSAIDs, including sumatriptan and naproxen sodium, can cause premature closure of the fetal ductus arteriosus and fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios and, in some cases, neonatal renal impairment. Because of these risks, limit dose and duration of sumatriptan and naproxen sodium use between about 20 and 30 weeks of gestation, and avoid sumatriptan and naproxen sodium use at about 30 weeks of gestation and later in pregnancy (see Clinical Considerations, Data) . Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus Use of NSAIDs, including sumatriptan and naproxen sodium, at about 30 weeks gestation or later in pregnancy increases the risk of premature closure of the fetal ductus arteriosus. Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment Use of NSAIDs at about 20 weeks gestation or later in pregnancy has been associated with cases of fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios, and in some cases, neonatal renal impairment. Data from observational studies regarding other potential embryofetal risks of NSAID use in women in the first or second trimesters of pregnancy are inconclusive. Data from a prospective pregnancy exposure registry and epidemiological studies of pregnant women have not detected an increased frequency of birth defects or a consistent pattern of birth defects among women exposed to sumatriptan compared with the general population ( see Human Data ). In animal studies, administration of sumatriptan and naproxen, alone or in combination, during pregnancy resulted in developmental toxicity (increased incidences of fetal malformations, embryofetal and pup mortality, decreased embryofetal growth) at clinically relevant doses ( see Animal Data ). Based on animal data, prostaglandins have been shown to have an important role in endometrial vascular permeability, blastocyst implantation, and decidualization. In animal studies, administration of prostaglandin synthesis inhibitors such as naproxen sodium resulted in increased pre- and post-implantation loss. Prostaglandins also have been shown to have an important role in fetal kidney development. In published animal studies, prostaglandin synthesis inhibitors have been reported to impair kidney development when administered at clinically relevant doses. All pregnancies have a background risk of birth defects, loss, or other adverse outcomes. In the U.S. general population, the estimated background risk of major birth defects and miscarriage in clinically recognized pregnancies is 2 to 4% and 15 to 20%, respectively. The reported rate of major birth defects among deliveries to women with migraine ranged from 2.2% to 2.9% and the reported rate of miscarriage was 17%, which were similar to rates reported in women without migraine. Clinical Considerations Disease-Associated Maternal and/or Embryo/Fetal Risk Several studies have suggested that women with migraine may be at increased risk of preeclampsia and gestational hypertension during pregnancy. Fetal/Neonatal Adverse Reactions Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus: Avoid use of NSAIDs in women at about 30 weeks gestation and later in pregnancy, because NSAIDs, including sumatriptan and naproxen sodium, can cause premature closure of the fetal ductus arteriosus ( see Data ). Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment: If an NSAID is necessary at about 20 weeks gestation or later in pregnancy, limit the use to the lowest effective dose and shortest duration possible. If sumatriptan and naproxen sodium treatment extends beyond 48 hours, consider monitoring with ultrasound for oligohydramnios. If oligohydramnios occurs, discontinue sumatriptan and naproxen sodium and follow up according to clinical practice ( see Data ). Labor or Delivery There are no studies on the effects of naproxen tablets during labor or delivery. In animal studies, NSAIDS, including naproxen, inhibit prostaglandin synthesis, cause delayed parturition, and increase the incidence of stillbirth. Data Human Data There is some evidence to suggest that when inhibitors of prostaglandin synthesis are used to delay preterm labor, there is an increased risk of neonatal complications such as necrotizing enterocolitis, patent ductus arteriosus, and intracranial hemorrhage. Naproxen treatment given in late pregnancy to delay parturition has been associated with persistent pulmonary hypertension, renal dysfunction, and abnormal prostaglandin E levels in preterm infants. The Sumatriptan/Naratriptan/Sumatriptan and Naproxen Sodium Pregnancy Registry, a population-based international prospective study, collected data for sumatriptan from January 1996 to September 2012. The Registry included only 6 pregnancy exposures to sumatriptan and naproxen sodium, with no major birth defects reported. The Registry documented outcomes of 626 infants and fetuses exposed to sumatriptan during pregnancy (528 with earliest exposure during the first trimester, 78 during the second trimester, 16 during the third trimester, and 4 unknown). The occurrence of major birth defects (excluding fetal deaths and induced abortions without reported defects and all spontaneous pregnancy losses) during first-trimester exposure to sumatriptan was 4.2% (20/478 [95% CI: 2.6% to 6.5%]) and during any trimester of exposure was 4.2% (24/576 [95% CI: 2.7% to 6.2%]). The sample size in this study had 80% power to detect at least a 1.73- to 1.91-fold increase in the rate of major malformations. The number of exposed pregnancy outcomes accumulated during the registry was insufficient to support definitive conclusions about overall malformation risk or to support making comparisons of the frequencies of specific birth defects. Of the 20 infants with reported birth defects after exposure to sumatriptan in the first trimester, 4 infants had ventricular septal defects, including one infant who was exposed to both sumatriptan and naratriptan, and 3 infants had pyloric stenosis. No other birth defect was reported for more than 2 infants in this group. In a study using data from the Swedish Medical Birth Register, live births to women who reported using triptans or ergots during pregnancy were compared with those of women who did not. Of the 2,257 births with first-trimester exposure to sumatriptan, 107 infants were born with malformations (relative risk 0.99 [95% CI: 0.91 to 1.21]). A study using linked data from the Medical Birth Registry of Norway to the Norwegian Prescription Database compared pregnancy outcomes in women who redeemed prescriptions for triptans during pregnancy, as well as a migraine disease comparison group who redeemed prescriptions for sumatriptan before pregnancy only, compared with a population control group. Of the 415 women who redeemed prescriptions for sumatriptan during the first trimester, 15 had infants with major congenital malformations (OR 1.16 [95% CI: 0.69 to 1.94]) while for the 364 women who redeemed prescriptions for sumatriptan before, but not during, pregnancy, 20 had infants with major congenital malformations (OR 1.83 [95% CI: 1.17 to 2.88]), each compared with the population comparison group. Additional smaller observational studies evaluating use of sumatriptan during pregnancy have not suggested an increased risk of teratogenicity. Premature Closure of Fetal Ductus Arteriosus: Published literature reports that the use of NSAIDs at about 30 weeks of gestation and later in pregnancy may cause premature closure of the fetal ductus arteriosus. Oligohydramnios/Neonatal Renal Impairment: Published studies and postmarketing reports describe maternal NSAID use at about 20 weeks gestation or later in pregnancy associated with fetal renal dysfunction leading to oligohydramnios, and in some cases, neonatal renal impairment. These adverse outcomes are seen, on average, after days to weeks of treatment, although oligohydramnios has been infrequently reported as soon as 48 hours after NSAID initiation. In many cases, but not all, the decrease in amniotic fluid was transient and reversible with cessation of the drug. There have been a limited number of case reports of maternal NSAID use and neonatal renal dysfunction without oligohydramnios, some of which were irreversible. Some cases of neonatal renal dysfunction required treatment with invasive procedures, such as exchange transfusion or dialysis. Methodological limitations of these postmarketing studies and reports include lack of a control group; limited information regarding dose, duration, and timing of drug exposure; and concomitant use of other medications. These limitations preclude establishing a reliable estimate of the risk of adverse fetal and neonatal outcomes with maternal NSAID use. Because the published safety data on neonatal outcomes involved mostly preterm infants, the generalizability of certain reported risks to the full-term infant exposed to NSAIDs through maternal use is uncertain. Animal Data Oral administration of sumatriptan alone to pregnant rats during the period of organogenesis resulted in an increased incidence of fetal blood vessel (cervicothoracic and umbilical) abnormalities. The highest no-effect dose for embryofetal developmental toxicity in rats was 60 mg/kg/day, or approximately 3 times the maximum recommended human dose (MRHD) of 170 mg/day on a mg/m 2 basis. Oral administration of sumatriptan alone to pregnant rabbits during the period of organogenesis resulted in increased incidences of embryolethality and fetal cervicothoracic vascular and skeletal abnormalities. Intravenous administration of sumatriptan to pregnant rabbits during the period of organogenesis resulted in an increased incidence of embryolethality. The highest oral and intravenous no-effect doses for developmental toxicity in rabbits were 15 (approximately 2 times the MRHD on a mg/m 2 basis) and 0.75 mg/kg/day, respectively. Oral administration of sumatriptan combined with naproxen sodium (5/9, 25/45, or 50/90 mg/kg/day sumatriptan/naproxen sodium) or each drug alone (50/0, 0/90 mg/kg/day sumatriptan/naproxen sodium) to pregnant rabbits during the period of organogenesis resulted in increased total incidences of fetal abnormalities at all doses and increased incidences of specific malformations (cardiac interventricular septal defect in the 50/90 mg/kg/day group, fused caudal vertebrae in the 50/0 and 0/90 mg/kg/day groups) and variations (absent intermediate lobe of the lung, irregular ossification of the skull, incompletely ossified sternal centra) at the highest dose of sumatriptan and naproxen alone and in combination. A no-effect dose for developmental toxicity in rabbit was not established. The lowest effect dose of 5/9 mg/kg/day sumatriptan/naproxen sodium was associated with plasma exposures (AUC) to sumatriptan and naproxen that were less than those attained at the MRHD of 170 mg sumatriptan and 1000 mg naproxen sodium (two tablets of sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg in a 24-hour period). Oral administration of sumatriptan alone to rats prior to and throughout gestation resulted in embryofetal toxicity (decreased body weight, decreased ossification, increased incidence of skeletal abnormalities). The highest no-effect dose was 50 mg/kg/day, or approximately 3 times the MRHD on a mg/m 2 basis. In offspring of pregnant rats treated orally with sumatriptan during organogenesis, there was a decrease in pup survival. The highest no-effect dose for this effect was 60 mg/kg/day, or approximately 3 times the MRHD on a mg/m 2 basis. Oral treatment of pregnant rats with sumatriptan during the latter part of gestation and throughout lactation resulted in a decrease in pup survival. The highest no-effect dose for this finding was 100 mg/kg/day, or approximately 6 times the MRHD on a mg/m 2 basis. In reproduction studies of naproxen in rats (20 mg/kg/day), rabbits (20 mg/kg/day, and mice (170 mg/kg/day, no evidence of impaired fertility or harm to the fetus was observed. The doses tested in rats, rabbits, and mice were less (≤0.8 times) the MRHD, based on body surface area (mg/m 2 ) comparisons.

12.1 Mechanism of Action Sumatriptan and naproxen sodium tablets contain sumatriptan and naproxen. Sumatriptan binds with high affinity to cloned 5-HT 1B/1D receptors. Sumatriptan presumably exerts its therapeutic effects in the treatment of migraine headache through agonist effects at the 5-HT 1B/1D receptors on intracranial blood vessels and sensory nerves of the trigeminal system, which result in cranial vessel constriction and inhibition of neuropeptide release. Sumatriptan and naproxen sodium has analgesic, anti-inflammatory, and antipyretic properties. The mechanism of action of sumatriptan and naproxen sodium, like that of other NSAIDs, is not completely understood but involves inhibition of cyclooxygenase (COX-1 and COX-2). Naproxen is a potent inhibitor of prostaglandin synthesis in vitro . Naproxen concentrations reached during therapy have produced in vivo effects. Prostaglandins sensitize afferent nerves and potentiate the action of bradykinin in inducing pain in animal models. Prostaglandins are mediators of inflammation. Because naproxen is an inhibitor of prostaglandin synthesis, its mode of action may be due to a decrease of prostaglandins in peripheral tissues.

12.2 Pharmacodynamics In a healthy volunteer study, 10 days of concomitant administration of naproxen 220 mg once-daily with low-dose immediate-release aspirin (81 mg) showed an interaction with the antiplatelet activity of aspirin as measured by % serum thromboxane B 2 inhibition at 24 hours following the day 10 dose [98.7% (aspirin alone) vs 93.1% (naproxen and aspirin)]. The interaction was observed even following discontinuation of naproxen on day 11 (while aspirin dose was continued) but normalized by day 13. In the same study, the interaction was greater when naproxen was administered 30 minutes prior to aspirin [98.7% vs 87.7%] and minimal when aspirin was administered 30 minutes prior to naproxen [98.7% vs 95.4%]. Following administration of naproxen 220 mg twice-daily with low-dose immediate–release aspirin (first naproxen dose given 30 minutes prior to aspirin), the interaction was minimal at 24 h following day 10 dose [98.7% vs 95.7%]. However, the interaction was more prominent after discontinuation of naproxen (washout) on day 11 [98.7% vs 84.3%] and did not normalize completely by day 13 [98.5% vs 90.7%] [see Drug Interactions (7.1) ] . Blood Pressure In a randomized, double-blind, parallel group, active control trial, sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg administered intermittently over 6 months did not increase blood pressure in a normotensive adult population (n = 122). However, significant elevation in blood pressure has been reported with 5-HT 1 agonists and NSAIDs in patients with and without a history of hypertension.

12.3 Pharmacokinetics Absorption and Bioavailability Sumatriptan, when given as sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg, has a mean C max similar to that of sumatriptan succinate 100 mg tablets alone. The median T max of sumatriptan, when given as sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg, was 1 hour (range: 0.3 to 4.0 hours), which is slightly different compared with sumatriptan succinate 100 mg tablets (median T max of 1.5 hours). Naproxen, when given as sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg, has a C max which is approximately 36% lower than naproxen sodium 550 mg tablets and a median T max of 5 hours (range: 0.3 to 12 hours), which is approximately 4 hours later than from naproxen sodium tablets 550 mg. AUC values for sumatriptan and for naproxen are similar for sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg compared with sumatriptan succinate 100 mg tablets or naproxen sodium 550 mg tablets, respectively. In a crossover trial in 16 subjects, the pharmacokinetics of both components administered as sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg were similar during a migraine attack and during a migraine-free period. Bioavailability of sumatriptan is approximately 15%, primarily due to presystemic (first-pass) metabolism and partly due to incomplete absorption. Naproxen is absorbed from the gastrointestinal tract with an in vivo bioavailability of 95%. Food had no significant effect on the bioavailability of sumatriptan or naproxen administered as sumatriptan and naproxen sodium, but slightly delayed the T max of sumatriptan by about 0.6 hour [see Dosage and Administration (2.3) ] . Distribution Plasma protein binding is 14% to 21%. The effect of sumatriptan on the protein binding of other drugs has not been evaluated. The volume of distribution of sumatriptan is 2.7 L/kg. The volume of distribution of naproxen is 0.16 L/kg. At therapeutic levels naproxen is greater than 99% albumin bound. At doses of naproxen greater than 500 mg/day, there is a less-than-proportional increase in plasma levels due to an increase in clearance caused by saturation of plasma protein binding at higher doses (average trough C ss = 36.5, 49.2, and 56.4 mg/L with 500-; 1,000-; and 1,500 mg daily doses of naproxen, respectively). However, the concentration of unbound naproxen continues to increase proportionally to dose. Metabolism In vitro studies with human microsomes suggest that sumatriptan is metabolized by monoamine oxidase (MAO), predominantly the A isoenzyme. No significant effect was seen with an MAO-B inhibitor. Naproxen is extensively metabolized to 6-0-desmethyl naproxen, and both parent and metabolites do not induce metabolizing enzymes. Elimination The elimination half-life of sumatriptan is approximately 2 hours. Radiolabeled 14 C-sumatriptan administered orally is largely renally excreted (about 60%), with about 40% found in the feces. Most of a radiolabeled dose of sumatriptan excreted in the urine is the major metabolite indole acetic acid (IAA) or the IAA glucuronide, both of which are inactive. Three percent of the dose can be recovered as unchanged sumatriptan. The clearance of naproxen is 0.13 mL/min/kg. Approximately 95% of the naproxen from any dose is excreted in the urine, primarily as naproxen (less than 1%), 6-0-desmethyl naproxen (less than 1%), or their conjugates (66% to 92%). The plasma half-life of the naproxen anion in humans is approximately 19 hours. The corresponding half-lives of both metabolites and conjugates of naproxen are shorter than 12 hours, and their rates of excretion have been found to coincide closely with the rate of naproxen disappearance from the plasma. In patients with renal failure, metabolites may accumulate. Specific Populations Geriatrics The pharmacokinetics of sumatriptan and naproxen sodium in geriatric patients have not been studied. Elderly patients are more likely to have decreased hepatic function and decreased renal function [see Specific Populations (8.5) ]. The pharmacokinetics of oral sumatriptan in the elderly (mean age: 72 years, 2 males and 4 females) and in patients with migraine (mean age: 38 years, 25 males and 155 females) were similar to that in healthy male subjects (mean age: 30 years). Studies indicate that although total plasma concentration of naproxen is unchanged, the unbound plasma fraction, which represents <1% of the total concentration, increased in the elderly (range of unbound trough naproxen from 0.12% to 0.19% in elderly subjects versus 0.05% to 0.075% in younger subjects). Pediatrics A pharmacokinetic study compared 3 doses of sumatriptan and naproxen sodium in pediatric patients 12 to 17 years of age (n=24) with adults (n=26). The AUC and C max of sumatriptan were 50 to 60% higher following a single dose of sumatriptan and naproxen sodium 10/60 mg in pediatric patients 12 to 17 years of age (n=7) compared with adult subjects (n=8), and were 6 to 26% higher following a single dose of sumatriptan and naproxen sodium 30/180 mg or 85/500 mg in pediatrics than adults. Naproxen pharmacokinetic parameters were similar between pediatrics and adults. Renal Impairment The effect of renal impairment on the pharmacokinetics of sumatriptan and naproxen sodium has not been studied. Since naproxen and its metabolites and conjugates are primarily excreted by the kidney, the potential exists for naproxen metabolites to accumulate in the presence of renal insufficiency. Elimination of naproxen is decreased in patients with severe renal impairment [see Warnings and Precautions (5.12) , Use in Specific Populations (8.6) ] . Hepatic Impairment The effect of hepatic impairment on the pharmacokinetics of sumatriptan and naproxen sodium has not been studied. In a study in patients with moderate hepatic impairment (n = 8) matched for sex, age, and weight with healthy subjects (n = 8), patients with hepatic impairment had an approximately 70% increase in AUC and C max of sumatriptan and a T max 40 minutes earlier compared to healthy subjects. The pharmacokinetics of sumatriptan in patients with severe hepatic impairment has not been studied. Gender In a pooled analysis of 5 pharmacokinetic trials, there was no effect of gender on the systemic exposure of sumatriptan and naproxen sodium. Race The effect of race on the pharmacokinetics of sumatriptan and naproxen sodium has not been studied. The systemic clearance and C max of sumatriptan were similar in black (n = 34) and white (n = 38) healthy male subjects. Drug Interaction Studies Aspirin When naproxen was administered with aspirin (>1 gram/day), the protein binding of naproxen was reduced, although the clearance of free naproxen was not altered. See Table 3 for clinically significant drug interactions of naproxen, an NSAID, with aspirin [see Drug Interactions (7) ] . Propranolol Propranolol 80 mg given twice daily had no significant effect on sumatriptan pharmacokinetics. See Table 3 for clinically significant drug interactions of propranolol, a beta-blocker, with sumatriptan and naproxen sodium [see Drug Interactions (7) ] .

Absorption and Bioavailability Sumatriptan, when given as sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg, has a mean C max similar to that of sumatriptan succinate 100 mg tablets alone. The median T max of sumatriptan, when given as sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg, was 1 hour (range: 0.3 to 4.0 hours), which is slightly different compared with sumatriptan succinate 100 mg tablets (median T max of 1.5 hours). Naproxen, when given as sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg, has a C max which is approximately 36% lower than naproxen sodium 550 mg tablets and a median T max of 5 hours (range: 0.3 to 12 hours), which is approximately 4 hours later than from naproxen sodium tablets 550 mg. AUC values for sumatriptan and for naproxen are similar for sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg compared with sumatriptan succinate 100 mg tablets or naproxen sodium 550 mg tablets, respectively. In a crossover trial in 16 subjects, the pharmacokinetics of both components administered as sumatriptan and naproxen sodium 85/500 mg were similar during a migraine attack and during a migraine-free period. Bioavailability of sumatriptan is approximately 15%, primarily due to presystemic (first-pass) metabolism and partly due to incomplete absorption. Naproxen is absorbed from the gastrointestinal tract with an in vivo bioavailability of 95%. Food had no significant effect on the bioavailability of sumatriptan or naproxen administered as sumatriptan and naproxen sodium, but slightly delayed the T max of sumatriptan by about 0.6 hour [see Dosage and Administration (2.3) ] . Distribution Plasma protein binding is 14% to 21%. The effect of sumatriptan on the protein binding of other drugs has not been evaluated. The volume of distribution of sumatriptan is 2.7 L/kg. The volume of distribution of naproxen is 0.16 L/kg. At therapeutic levels naproxen is greater than 99% albumin bound. At doses of naproxen greater than 500 mg/day, there is a less-than-proportional increase in plasma levels due to an increase in clearance caused by saturation of plasma protein binding at higher doses (average trough C ss = 36.5, 49.2, and 56.4 mg/L with 500-; 1,000-; and 1,500 mg daily doses of naproxen, respectively). However, the concentration of unbound naproxen continues to increase proportionally to dose. Metabolism In vitro studies with human microsomes suggest that sumatriptan is metabolized by monoamine oxidase (MAO), predominantly the A isoenzyme. No significant effect was seen with an MAO-B inhibitor. Naproxen is extensively metabolized to 6-0-desmethyl naproxen, and both parent and metabolites do not induce metabolizing enzymes. Elimination The elimination half-life of sumatriptan is approximately 2 hours. Radiolabeled 14 C-sumatriptan administered orally is largely renally excreted (about 60%), with about 40% found in the feces. Most of a radiolabeled dose of sumatriptan excreted in the urine is the major metabolite indole acetic acid (IAA) or the IAA glucuronide, both of which are inactive. Three percent of the dose can be recovered as unchanged sumatriptan. The clearance of naproxen is 0.13 mL/min/kg. Approximately 95% of the naproxen from any dose is excreted in the urine, primarily as naproxen (less than 1%), 6-0-desmethyl naproxen (less than 1%), or their conjugates (66% to 92%). The plasma half-life of the naproxen anion in humans is approximately 19 hours. The corresponding half-lives of both metabolites and conjugates of naproxen are shorter than 12 hours, and their rates of excretion have been found to coincide closely with the rate of naproxen disappearance from the plasma. In patients with renal failure, metabolites may accumulate. Specific Populations Geriatrics The pharmacokinetics of sumatriptan and naproxen sodium in geriatric patients have not been studied. Elderly patients are more likely to have decreased hepatic function and decreased renal function [see Specific Populations (8.5) ]. The pharmacokinetics of oral sumatriptan in the elderly (mean age: 72 years, 2 males and 4 females) and in patients with migraine (mean age: 38 years, 25 males and 155 females) were similar to that in healthy male subjects (mean age: 30 years). Studies indicate that although total plasma concentration of naproxen is unchanged, the unbound plasma fraction, which represents <1% of the total concentration, increased in the elderly (range of unbound trough naproxen from 0.12% to 0.19% in elderly subjects versus 0.05% to 0.075% in younger subjects). Pediatrics A pharmacokinetic study compared 3 doses of sumatriptan and naproxen sodium in pediatric patients 12 to 17 years of age (n=24) with adults (n=26). The AUC and C max of sumatriptan were 50 to 60% higher following a single dose of sumatriptan and naproxen sodium 10/60 mg in pediatric patients 12 to 17 years of age (n=7) compared with adult subjects (n=8), and were 6 to 26% higher following a single dose of sumatriptan and naproxen sodium 30/180 mg or 85/500 mg in pediatrics than adults. Naproxen pharmacokinetic parameters were similar between pediatrics and adults. Renal Impairment The effect of renal impairment on the pharmacokinetics of sumatriptan and naproxen sodium has not been studied. Since naproxen and its metabolites and conjugates are primarily excreted by the kidney, the potential exists for naproxen metabolites to accumulate in the presence of renal insufficiency. Elimination of naproxen is decreased in patients with severe renal impairment [see Warnings and Precautions (5.12) , Use in Specific Populations (8.6) ] . Hepatic Impairment The effect of hepatic impairment on the pharmacokinetics of sumatriptan and naproxen sodium has not been studied. In a study in patients with moderate hepatic impairment (n = 8) matched for sex, age, and weight with healthy subjects (n = 8), patients with hepatic impairment had an approximately 70% increase in AUC and C max of sumatriptan and a T max 40 minutes earlier compared to healthy subjects. The pharmacokinetics of sumatriptan in patients with severe hepatic impairment has not been studied. Gender In a pooled analysis of 5 pharmacokinetic trials, there was no effect of gender on the systemic exposure of sumatriptan and naproxen sodium. Race The effect of race on the pharmacokinetics of sumatriptan and naproxen sodium has not been studied. The systemic clearance and C max of sumatriptan were similar in black (n = 34) and white (n = 38) healthy male subjects. Drug Interaction Studies Aspirin When naproxen was administered with aspirin (>1 gram/day), the protein binding of naproxen was reduced, although the clearance of free naproxen was not altered. See Table 3 for clinically significant drug interactions of naproxen, an NSAID, with aspirin [see Drug Interactions (7) ] . Propranolol Propranolol 80 mg given twice daily had no significant effect on sumatriptan pharmacokinetics. See Table 3 for clinically significant drug interactions of propranolol, a beta-blocker, with sumatriptan and naproxen sodium [see Drug Interactions (7) ] .

17 PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling ( Medication Guide ) that accompanies each prescription dispensed. Inform patients, families, or their caregivers of the following information before initiating therapy with sumatriptan and naproxen sodium and periodically during the course of ongoing therapy. Cardiovascular Thrombotic Events, Prinzmetal's Angina, Other Vasospasm-Related Events, Arrhythmias and Cerebrovascular Events Advise patients to be alert for the symptoms of cardiovascular thrombotic effects such as myocardial infarction or stroke, which may result in hospitalization and even death. Although serious cardiovascular events can occur without warning symptoms, patients should be alert for signs and symptoms of chest pain, shortness of breath, weakness, irregular heartbeat, significant rise in blood pressure, weakness and slurring of speech, and should be advised to report any of these symptoms to their health care provider immediately. Apprise patients of the importance of this follow-up [see Warnings and Precautions (5.1 , 5.3 , 5.5 , 5.6 , 5.8) ] . Gastrointestinal Bleeding, Ulceration, and Perforation Advise patients to report symptoms of ulcerations and bleeding, including epigastric pain, dyspepsia, melena, and hematemesis to their health care provider. In the setting of concomitant use of low-dose aspirin for cardiac prophylaxis, inform patients of the increased risk for and the signs and symptoms of GI bleeding [see Warnings and Precautions (5.2) ] . Hepatotoxicity Inform patients of the warning signs and symptoms of hepatotoxicity (e.g., nausea, fatigue, lethargy, pruritus, diarrhea, jaundice, right upper quadrant tenderness, and “flu-like” symptoms). If these occur, instruct patients to stop sumatriptan and naproxen sodium and seek immediate medical therapy [see Warnings and Precautions (5.7) ] . Anaphylactic Reactions Inform patients that anaphylactic reactions have occurred in patients receiving the components of sumatriptan and naproxen sodium. Such reactions can be life-threatening or fatal. In general, anaphylactic reactions to drugs are more likely to occur in individuals with a history of sensitivity to multiple allergens. Inform patients of the signs of an anaphylactic reaction (e.g., difficulty breathing, swelling of the face or throat). If these occur, patients should be instructed to seek immediate emergency help [see Contraindications (4) , Warnings and Precautions (5.13) ]. Serious Skin Reactions , including DRESS Inform patients that sumatriptan and naproxen sodium, like other NSAID-containing products, may increase the risk of serious skin side effects such as exfoliative dermatitis, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRESS, which may result in hospitalizations and even death. Although serious skin reactions may occur without warning, patients should be alert for the signs and symptoms of skin rash and blisters, fever, or other signs of hypersensitivity such as itching and should ask for medical advice when observing any indicative signs or symptoms. Advise patients to stop taking sumatriptan and naproxen sodium immediately if they develop any type of rash or fever and contact their healthcare providers as soon as possible [see Warnings and Precautions (5.14 , 5.15) ] . Fetal Toxicity Inform pregnant women to avoid use of sumatriptan and naproxen sodium and other NSAIDs starting at 30 weeks gestation because of the risk of the premature closing of the fetal ductus arteriosus. If treatment with sumatriptan and naproxen sodium is needed for a pregnant woman between about 20 to 30 weeks gestation, advise her that she may need to be monitored for oligohydramnios, if treatment continues for longer than 48 hours [see Warnings and Precautions (5.16) , Use in Specific Populations (8.1) ] . Lactation Advise patients to notify their healthcare provider if they are breastfeeding or plan to breastfeed [see Use in Specific Populations (8.2) ] . Female Fertility Advise females of reproductive potential who desire pregnancy that NSAIDs, including sumatriptan and naproxen sodium, may be associated with a reversible delay in ovulation [see Use in Specific Populations (8.3) ] . Heart Failure and Edema Advise patients to be alert for the symptoms of congestive heart failure including shortness of breath, unexplained weight gain, or edema and to contact their healthcare provider if such symptoms occur [see Warnings and Precautions (5.9) ] . Concomitant Use with Other Triptans or Ergot Medications Inform patients that use of sumatriptan and naproxen sodium within 24 hours of another triptan or an ergot-type medication (including dihydroergotamine or methysergide) is contraindicated [see Contraindications (4) , Drug Interactions (7.1) ] . Serotonin Syndrome Caution patients about the risk of serotonin syndrome with the use of sumatriptan and naproxen sodium or other triptans, particularly during concomitant use with SSRIs, SNRIs, TCAs, and MAO inhibitors [see Warnings and Precautions (5.11) , Drug Interactions (7.1) ] . Medication Overuse Headache Inform patients that use of acute migraine drugs for 10 or more days per month may lead to an exacerbation of headache and encourage patients to record headache frequency and drug use (e.g., by keeping a headache diary) [see Warnings and Precautions (5.10) ] . Ability to Perform Complex Tasks Treatment with sumatriptan and naproxen sodium may cause somnolence and dizziness; instruct patients to evaluate their ability to perform complex tasks after administration of sumatriptan and naproxen sodium [see Adverse Reactions (6.1) ] . Asthma Advise patients with preexisting asthma to seek immediate medical attention if their asthma worsens after taking sumatriptan and naproxen sodium. Patients with a history of aspirin-sensitive asthma should not take sumatriptan and naproxen sodium [see Contraindications (4) , Warnings and Precautions (5.18) ] . Avoid Concomitant Use of NSAIDs Inform patients that the concomitant use of sumatriptan and naproxen sodium with other NSAIDs or salicylates (e.g., diflunisal, salsalate) is not recommended due to the increased risk of gastrointestinal toxicity, and little or no increase in efficacy [see Warnings and Precautions (5.2) and Drug Interactions (7) ] . Alert patients that NSAIDs may be present in “over the counter” medications for treatment of colds, fever, or insomnia. Use of NSAIDS and Low-Dose Aspirin Inform patients not to use low-dose aspirin concomitantly with sumatriptan and naproxen sodium until they talk to their healthcare provider [see Drug Interactions (7) ] . Dispense with Medication Guide available at: www.aurobindousa.com/medication-guides Distributed by: Aurobindo Pharma USA, Inc. 279 Princeton-Hightstown Road East Windsor, NJ 08520 Manufactured by: Aurobindo Pharma Limited Hyderabad-500 032, India Revised: 12/2024 Dispense with Medication Guide available at: www.aurobindousa.com/medication-guides