تلمیسارتان

قرص تلمیزارتان یک مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین II (ARB) است که برای موارد زیر نشان داده شده است:

• درمان فشار خون بالا، برای کاهش فشار خون. کاهش فشار خون خطر حوادث قلبی عروقی کشنده و غیر کشنده، در درجه اول سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد را کاهش می دهد. (1.1)
• کاهش خطر قلبی عروقی (CV) در بیمارانی که قادر به مصرف مهارکننده های ACE نیستند (1.2)

1.1 فشار خون بالا قرص Telmisartan برای درمان فشار خون بالا، برای کاهش فشار خون نشان داده شده است. کاهش فشار خون خطر حوادث قلبی عروقی کشنده و غیر کشنده، در درجه اول سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد را کاهش می دهد. این مزایا در کارآزمایی‌های کنترل‌شده داروهای ضد فشار خون از طیف گسترده‌ای از کلاس‌های دارویی از جمله کلاسی که این دارو عمدتاً به آن تعلق دارد، دیده شده است. کنترل فشار خون بالا باید بخشی از مدیریت جامع خطرات قلبی عروقی، از جمله، در صورت لزوم، کنترل چربی، مدیریت دیابت، درمان ضد ترومبوتیک، ترک سیگار، ورزش و مصرف محدود سدیم باشد. بسیاری از بیماران برای رسیدن به اهداف فشار خون به بیش از یک دارو نیاز دارند. برای توصیه های خاص در مورد اهداف و مدیریت، به دستورالعمل های منتشر شده، مانند دستورالعمل های کمیته ملی مشترک پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و درمان فشار خون بالا (JNC) برنامه ملی آموزش فشار خون بالا مراجعه کنید. داروهای کاهنده فشار خون متعدد، از گروه‌های دارویی مختلف و با مکانیسم‌های اثر متفاوت، در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نشان داده شده‌اند که عوارض و مرگ‌ومیر قلبی عروقی را کاهش می‌دهند و می‌توان نتیجه گرفت که کاهش فشار خون و نه برخی از خواص دارویی دیگر داروها، تا حد زیادی مسئول این فواید است. بزرگترین و ثابت ترین مزیت پیامد قلبی عروقی کاهش خطر سکته مغزی بوده است، اما کاهش در سکته قلبی و مرگ و میر قلبی عروقی نیز به طور منظم مشاهده شده است. افزایش فشار سیستولیک یا دیاستولیک باعث افزایش خطر قلبی عروقی می شود و افزایش خطر مطلق در میلی متر جیوه در فشار خون بالاتر بیشتر است، به طوری که حتی کاهش متوسط ​​فشار خون شدید می تواند مزایای قابل توجهی را به همراه داشته باشد. کاهش خطر نسبی ناشی از کاهش فشار خون در بین جمعیت‌ها با خطر مطلق متفاوت مشابه است، بنابراین سود مطلق در بیمارانی که مستقل از فشار خون بالا در معرض خطر بالاتری هستند بیشتر است (به عنوان مثال، بیماران مبتلا به دیابت یا چربی خون)، و انتظار می‌رود چنین بیمارانی از درمان تهاجمی‌تر برای رسیدن به هدف فشار خون پایین‌تر بهره ببرند. برخی از داروهای کاهنده فشار خون اثرات کوچکتری بر فشار خون (به عنوان تک درمانی) در بیماران سیاه پوست دارند و بسیاری از داروهای ضد فشار خون دارای نشانه ها و اثرات تایید شده اضافی هستند (مانند آنژین صدری، نارسایی قلبی یا بیماری کلیوی دیابتی). این ملاحظات ممکن است انتخاب درمان را راهنمایی کند. قرص Telmisartan ممکن است به تنهایی یا همراه با سایر داروهای ضد فشار خون استفاده شود [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید].

1.2 کاهش خطر قلبی عروقی قرص های تلمیسارتان برای کاهش خطر انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی یا مرگ ناشی از علل قلبی عروقی در بیماران 55 ساله یا بالاتر در معرض خطر بالای بروز حوادث قلبی عروقی عمده که قادر به مصرف مهارکننده های ACE نیستند، اندیکاسیون دارد. خطر بالای حوادث قلبی عروقی را می توان با سابقه بیماری عروق کرونر، بیماری شریانی محیطی، سکته مغزی، حمله ایسکمیک گذرا، یا دیابت پرخطر (وابسته به انسولین یا غیر وابسته به انسولین) همراه با شواهد آسیب اندام انتهایی نشان داد [به مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید]. قرص های تلمیزارتان را می توان علاوه بر سایر درمان های مورد نیاز (مانند درمان های ضد فشار خون، ضد پلاکت یا کاهش دهنده چربی) استفاده کرد [به مطالعات بالینی (14.2) مراجعه کنید]. مطالعات تلمیزارتان در این شرایط این احتمال را که تلمیسارتان ممکن است بخش معنی‌داری از اثر مهارکننده ACE را که با آن مقایسه شده حفظ نکند، رد نمی‌کند. ابتدا از مهارکننده ACE استفاده کنید و اگر فقط برای سرفه قطع شد، پس از رفع سرفه مجدداً مهارکننده ACE را امتحان کنید. استفاده از تلمیزارتان با یک مهارکننده ACE توصیه نمی شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.6) مراجعه کنید].

• ممکن است با غذا یا بدون غذا تجویز شود (2.1)
• هنگامی که برای کاهش خطر قلبی عروقی استفاده می شود، نظارت بر فشار خون توصیه می شود و در صورت لزوم، تنظیم داروهایی که فشار خون را کاهش می دهند ممکن است ضروری باشد (2.2) اندیکاسیون شروع دوز محدوده دوز فشار خون بالا (2.1) 40 میلی گرم یک بار در روز 40 تا 80 میلی گرم یک بار در روز کاهش خطر قلبی عروقی. دوز باید باشد فردی شده دوز شروع معمول قرص تلمیزارتان 40 میلی گرم خوراکی یک بار در روز است. پاسخ فشار خون در محدوده 20 تا 80 میلی گرم وابسته به دوز است [به مطالعات بالینی (14.1) مراجعه کنید]. بیشتر اثر کاهنده فشار خون در عرض 2 هفته آشکار می شود و حداکثر کاهش معمولاً پس از 4 هفته حاصل می شود. هیچ تنظیم اولیه دوز برای بیماران مسن یا بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، از جمله کسانی که همودیالیز می شوند، لازم نیست. بیماران تحت دیالیز ممکن است دچار هیپوتانسیون ارتواستاتیک شوند. فشار خون آنها باید به دقت کنترل شود. قرص تلمیزارتان ممکن است همراه با سایر داروهای ضد فشار خون تجویز شود. قرص تلمیزارتان ممکن است با یا بدون غذا تجویز شود.

2.2 کاهش خطر قلبی عروقی دوز توصیه شده قرص telmisartan 80 میلی گرم یک بار در روز است و می تواند با یا بدون غذا تجویز شود. مشخص نیست که آیا دوزهای کمتر از 80 میلی گرم تلمیزارتان در کاهش خطر عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر موثر است یا خیر. هنگام شروع درمان با تلمیزارتان برای کاهش خطرات قلبی عروقی، نظارت بر فشار خون توصیه می شود و در صورت لزوم، تنظیم داروهایی که فشار خون را کاهش می دهند، ضروری است.

• 20 میلی‌گرم: قرص‌های دایره‌ای به رنگ سفید تا مایل به سفید با لبه‌های اریب‌دار مسطح با علامت G در یک طرف و 199 در طرف دیگر حکاکی شده‌اند.
• 40 میلی‌گرم: قرص‌های کپسولی سفید تا مایل به سفید با علامت «G» در یک طرف و «200» در طرف دیگر حک شده‌اند.
• 80 میلی‌گرم: قرص‌های کپسولی سفید تا مایل به سفید با علامت «G» در یک طرف و «201» در طرف دیگر حک شده‌اند.
• قرص ها: 20 میلی گرم، 40 میلی گرم، 80 میلی گرم (3)

قرص های تلمیزارتان در بیمارانی که دارای حساسیت مفرط شناخته شده (مانند آنافیلاکسی یا آنژیوادم) به تلمیزارتان یا هر جزء دیگر این فرآورده هستند، منع مصرف دارد [به عوارض جانبی (6.2) مراجعه کنید. از مصرف همزمان آلیسکیرن با قرص تلمیزارتان در بیماران دیابتی خودداری کنید [به تداخلات دارویی مراجعه کنید (7)].

• حساسیت بیش از حد شناخته شده (مانند آنافیلاکسی یا آنژیوادم) به تلمیزارتان یا هر جزء دیگر از این محصول (4)
• از مصرف همزمان آلیسکیرن با قرص تلمیزارتان در بیماران دیابتی خودداری کنید (4)

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی

• از قرار گرفتن در معرض جنین یا نوزاد خودداری کنید (5.1)
• افت فشار خون: قبل از شروع درمان، هرگونه کاهش حجم یا نمک را اصلاح کنید. علائم و نشانه های افت فشار خون را مشاهده کنید (5.2)
• در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبدی (5.4) یا کلیوی (5.5) به دقت پایش شود.
• از مصرف همزمان یک مهارکننده ACE و مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین خودداری کنید (5.6)

5.1 سمیت جنینی استفاده از داروهایی که در سه ماهه دوم و سوم بارداری بر روی سیستم رنین-آنژیوتانسین اثر می‌گذارند، عملکرد کلیه جنین را کاهش می‌دهد و عوارض و مرگ جنین و نوزاد را افزایش می‌دهد. الیگوهیدرآمنیوس حاصل می تواند با هیپوپلازی ریه جنین و تغییر شکل های اسکلتی همراه باشد. عوارض جانبی بالقوه نوزاد شامل هیپوپلازی جمجمه، آنوری، افت فشار خون، نارسایی کلیه و مرگ است. هنگامی که حاملگی تشخیص داده شد، مصرف تلمیزارتان را در اسرع وقت قطع کنید [به مصرف در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

5.2 هیپوتانسیون در بیمارانی که سیستم رنین-آنژیوتانسین فعال دارند، مانند بیمارانی که حجم یا نمک ندارند (به عنوان مثال، کسانی که با دوزهای بالای دیورتیک ها درمان می شوند)، پس از شروع درمان با تلمیزارتان، ممکن است افت فشار خون علامتی رخ دهد. یا این وضعیت را قبل از تجویز تلمیزارتان اصلاح کنید یا درمان را تحت نظارت دقیق پزشکی با دوز کاهش یافته شروع کنید. در صورت بروز افت فشار خون، بیمار باید در وضعیت خوابیده قرار گیرد و در صورت لزوم، انفوزیون داخل وریدی نرمال سالین تجویز شود. پاسخ افت فشار خون گذرا منع مصرفی برای درمان بیشتر نیست، که معمولاً پس از تثبیت فشار خون می‌توان بدون مشکل ادامه داد.

5.3 هیپرکالمی هیپرکالمی ممکن است در بیمارانی که ARB مصرف می کنند، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی پیشرفته، نارسایی قلبی، تحت درمان جایگزین کلیه، یا مکمل های پتاسیم، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم، جایگزین های نمک حاوی پتاسیم یا سایر داروهایی که سطح پتاسیم را افزایش می دهند، رخ دهد. برای تشخیص عدم تعادل الکترولیتی احتمالی، به ویژه در بیماران در معرض خطر، تعیین دوره ای الکترولیت های سرم را در نظر بگیرید.

5.4 اختلال در عملکرد کبد از آنجایی که اکثر تلمیزارتان از طریق دفع صفراوی دفع می شود، می توان انتظار داشت که بیماران مبتلا به اختلالات انسدادی صفراوی یا نارسایی کبدی کاهش کلیرانس داشته باشند. تلمیزارتان را با دوزهای پایین شروع کنید و در این بیماران به آرامی تیتر کنید [به مصرف در جمعیت های خاص (8.6) و فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید].

5.5 اختلال در عملکرد کلیه در نتیجه مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون، تغییرات در عملکرد کلیه در افراد مستعد را پیش بینی کنید. در بیمارانی که عملکرد کلیوی آنها ممکن است به فعالیت سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون بستگی داشته باشد (به عنوان مثال، بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب شدید یا اختلال عملکرد کلیوی)، درمان با مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACE) و آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین با الیگوری و/یا نارسایی پیش رونده مرگ و میر (یا رازوتا) همراه بوده است. نتایج مشابهی با telmisartan گزارش شده است [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. در مطالعات مربوط به مهارکننده های ACE در بیماران مبتلا به تنگی یک طرفه یا دو طرفه شریان کلیوی، افزایش کراتینین سرم یا نیتروژن اوره خون مشاهده شد. استفاده طولانی مدت از تلمیزارتان در بیماران مبتلا به تنگی شریان کلیوی یک طرفه یا دو طرفه وجود نداشته است، اما پیش بینی می شود که اثری مشابه با مهارکننده های ACE داشته باشد.

5.6 انسداد دوگانه سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAS) انسداد دوگانه RAS با مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین، مهارکننده های ACE یا آلیسکیرن با افزایش خطرات افت فشار خون، هیپرکالمی و تغییرات در عملکرد کلیه (از جمله نارسایی حاد کلیوی) در مقایسه با تک درمانی مرتبط است. کارآزمایی ONTARGET 25620 بیمار بالای 55 سال مبتلا به بیماری آترواسکلروتیک یا دیابت با آسیب اندام انتهایی را مورد مطالعه قرار داد و آنها را به طور تصادفی به تلمیزارتان، فقط رامیپریل یا ترکیبی تقسیم کرد و آنها را به طور متوسط ​​56 ماه دنبال کرد. بیمارانی که ترکیبی از تلمیزارتان و رامی‌پریل را دریافت می‌کردند، در مقایسه با تک‌تراپی، هیچ مزیت دیگری نداشتند، اما در مقایسه با گروه‌هایی که تلمیزارتان به تنهایی یا رامی‌پریل دریافت می‌کردند، افزایش بروز اختلال عملکرد کلیوی (مانند نارسایی حاد کلیوی) را تجربه کردند. در اکثر بیماران هیچ فایده ای با استفاده همزمان از دو مهارکننده RAS وجود ندارد. به طور کلی، از مصرف ترکیبی مهارکننده های RAS خودداری کنید. فشار خون، عملکرد کلیه و الکترولیت‌ها را در بیمارانی که تلمیزارتان و سایر داروهایی که بر RAS تأثیر می‌گذارند به دقت کنترل کنید. در بیماران دیابتی از مصرف همزمان آلیسکیرن با تلمیزارتان خودداری کنید. از مصرف همزمان آلیسکیرن با تلمیزارتان در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی (GFR <60 میلی لیتر در دقیقه/1.73 متر مربع) خودداری کنید.

آلیسکیرن: در بیماران دیابتی از مصرف همزمان آلیسکیرن با تلمیزارتان خودداری کنید. از مصرف آلیسکیرن با تلمیزارتان در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی (GFR<60 میلی لیتر در دقیقه) خودداری کنید. دیگوکسین: هنگامی که تلمیزارتان با دیگوکسین تجویز شد، افزایش متوسط ​​​​در اوج غلظت پلاسمایی دیگوکسین (49٪) و غلظت پایین (20٪) مشاهده شد. بنابراین، هنگام شروع، تنظیم و قطع مصرف تلمیزارتان به منظور حفظ سطح دیگوکسین در محدوده درمانی، سطح دیگوکسین را کنترل کنید. لیتیوم: افزایش برگشت‌پذیر غلظت لیتیوم سرم و سمیت آن در طول تجویز همزمان لیتیوم با آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II از جمله تلمیزارتان گزارش شده است. بنابراین، سطح لیتیوم سرم را در طول مصرف همزمان کنترل کنید. عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی از جمله مهارکننده های انتخابی سیکلواکسیژناز-2 (مهارکننده COX-2): در بیماران مسن، کاهش حجم (از جمله کسانی که درمان با دیورتیک ها دارند)، یا با عملکرد کلیوی به خطر افتاده، تجویز همزمان NSAID ها، از جمله مهارکننده های انتخابی COX-2، با آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II، از جمله تلمیزارتان، ممکن است منجر به بدتر شدن عملکرد کلیوی، از جمله نارسایی حاد کلیوی شود. این اثرات معمولا برگشت پذیر هستند. در بیمارانی که تحت درمان با تلمیزارتان و NSAID هستند، عملکرد کلیه را به صورت دوره ای کنترل کنید. اثر کاهنده فشار خون آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II، از جمله تلمیزارتان ممکن است توسط NSAID ها از جمله مهارکننده های انتخابی COX-2 کاهش یابد.

• NSAIDs: افزایش خطر نارسایی کلیوی و از دست دادن اثر ضد فشار خون (7)
• در بیماران دیابتی از مصرف همزمان آلیسکیرن با تلمیزارتان خودداری کنید (7)

اطلاعات محدودی در مورد مصرف بیش از حد در انسان در دسترس است. محتمل ترین تظاهرات مصرف بیش از حد قرص تلمیزارتان افت فشار خون، سرگیجه و تاکی کاردی است. برادی کاردی ممکن است از تحریک پاراسمپاتیک (واگ) رخ دهد. اگر افت فشار خون علامت دار رخ دهد، درمان حمایتی باید انجام شود. تلمیزارتان با هموفیلتراسیون حذف نمی شود و قابل دیالیز نیست.

خلاصه خطر قرص تلمیسارتان در صورت تجویز به زن باردار می تواند باعث آسیب به جنین شود. استفاده از داروهایی که در سه ماهه دوم و سوم بارداری بر روی سیستم رنین-آنژیوتانسین اثر می‌گذارند، عملکرد کلیه جنین را کاهش می‌دهد و عوارض و مرگ جنین و نوزاد را افزایش می‌دهد (به ملاحظات بالینی مراجعه کنید). اکثر مطالعات اپیدمیولوژیک که ناهنجاری‌های جنینی را پس از قرار گرفتن در معرض مصرف ضد فشار خون در سه ماهه اول بررسی می‌کنند، داروهای مؤثر بر سیستم رنین-آنژیوتانسین را از سایر داروهای ضد فشار خون متمایز نکرده‌اند. مطالعات روی موش‌ها و خرگوش‌ها با تلمیزارتان سمیت جنینی را فقط در دوزهای سمی برای مادر نشان داد (به داده‌ها مراجعه کنید). هنگامی که بارداری تشخیص داده شد، مصرف تلمیزارتان را در اسرع وقت قطع کنید. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت مشخص شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی خطر مادر و/یا جنین/جنین مرتبط با بیماری فشار خون بالا در بارداری خطر پره اکلامپسی، دیابت بارداری، زایمان زودرس و عوارض زایمان را افزایش می دهد (مانند نیاز به سزارین و خونریزی پس از زایمان). فشار خون بالا خطر محدودیت رشد داخل رحمی و مرگ داخل رحمی جنین را افزایش می دهد. زنان باردار مبتلا به فشار خون بالا باید به دقت تحت نظر باشند و بر این اساس مدیریت شوند. عوارض جانبی جنین/نوزادی استفاده از داروهایی که بر روی RAS در سه ماهه دوم و سوم بارداری اثر می‌گذارند می‌تواند منجر به موارد زیر شود: الیگوهیدرآمنیوس، کاهش عملکرد کلیه جنین منجر به آنوری و نارسایی کلیه، هیپوپلازی ریه جنین، تغییر شکل های اسکلتی، از جمله هیپوپلازی جمجمه، افت فشار خون و مرگ. در موارد غیرعادی که هیچ جایگزین مناسبی برای درمان با داروهایی که بر سیستم رنین-آنژیوتانسین اثر می‌گذارند برای یک بیمار خاص وجود ندارد، مادر را از خطر بالقوه برای جنین آگاه کنید. در بیمارانی که در دوران بارداری تلمیزارتان مصرف می کنند، برای ارزیابی محیط داخل آمنیوتیک، آزمایشات سونوگرافی سریال انجام دهید. آزمایش جنین ممکن است بر اساس هفته بارداری مناسب باشد. در صورت مشاهده الیگوهیدرآمنیوس، مصرف تلمیزارتان را قطع کنید، مگر اینکه برای مادر نجات بخش باشد. با این حال، بیماران و پزشکان باید توجه داشته باشند که الیگوهیدرآمنیوس ممکن است تا زمانی که جنین دچار آسیب غیرقابل برگشتی شده است ظاهر نشود. نوزادانی را که سابقه مواجهه درون رحمی با تلمیزارتان برای افت فشار خون، الیگوری و هیپرکالمی دارند، از نزدیک مشاهده کنید. در صورت بروز الیگوری یا افت فشار خون، از فشار خون و پرفیوژن کلیه حمایت کنید. تعویض خون یا دیالیز ممکن است به عنوان وسیله ای برای معکوس کردن افت فشار خون و/یا جایگزینی برای اختلال عملکرد کلیوی مورد نیاز باشد [به استفاده در جمعیت های خاص (8.4) مراجعه کنید]. داده‌ها داده‌های حیوانی هنگامی که تلمیزارتان به موش‌های باردار در دوزهای خوراکی تا 50 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز و در خرگوش‌های باردار در دوزهای خوراکی تا 45 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز تجویز شد، هیچ اثر تراتوژنی مشاهده نشد. در خرگوش ها، مرگ جنینی مرتبط با سمیت مادر (کاهش افزایش وزن بدن و مصرف غذا) در 45 میلی گرم بر کیلوگرم در روز [حدود 12 برابر حداکثر دوز توصیه شده برای انسان (MRHD) 80 میلی گرم بر اساس میلی گرم بر متر مربع] مشاهده شد. در موش‌های صحرایی، دوزهای تلمیزارتان 15 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (حدود 1.9 برابر MRHD بر اساس میلی‌گرم بر متر مربع)، که در اواخر بارداری و شیردهی تجویز می‌شد، اثرات نامطلوبی در نوزادان، از جمله کاهش قدرت زنده‌مانی، کاهش وزن کم هنگام تولد، کاهش وزن هنگام تولد، کاهش وزن هنگام تولد، کاهش وزن در موش‌ها مشاهده شد. دوزهای بدون مشاهده برای سمیت رشدی در موش‌ها و خرگوش‌ها، به ترتیب 5 و 15 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز، حدود 0.64 و 3.7 برابر بر اساس mg/m2، حداکثر دوز توصیه‌شده تلمیسارتان (80 میلی‌گرم در روز) است.

8.2 خلاصه خطر شیردهی هیچ اطلاعاتی در مورد وجود تلمیزارتان در شیر انسان، اثرات آن بر روی شیرخوار شیرده یا اثرات آن بر تولید شیر وجود ندارد. تلمیسارتان در شیر موش های شیرده وجود دارد (به داده ها مراجعه کنید). به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد شیرخوار از جمله افت فشار خون، هیپرکالمی و نارسایی کلیوی، به خانم شیرده توصیه کنید در طول درمان با تلمیسارتان از شیردهی خودداری کند. داده ها تلمیزارتان در شیر موش های شیرده با غلظت های 1.5 تا 2 برابر غلظت های موجود در پلاسما از 4 تا 8 ساعت پس از تجویز وجود داشت.

ایمنی و اثربخشی در بیماران اطفال ثابت نشده است [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. نوزادان با سابقه مواجهه داخل رحمی با تلمیزارتان در صورت بروز الیگوری یا افت فشار خون، از فشار خون و پرفیوژن کلیوی حمایت کنید. تعویض خون یا دیالیز ممکن است به عنوان وسیله ای برای معکوس کردن افت فشار خون و/یا جایگزینی برای اختلال عملکرد کلیه مورد نیاز باشد.

از تعداد کل بیمارانی که تلمیزارتان را در مطالعات بالینی فشار خون بالا دریافت کردند، 551 نفر (19%) 65 تا 74 سال سن داشتند و 130 (4%) 75 سال یا بیشتر بودند. هیچ تفاوت کلی در اثربخشی و ایمنی در این بیماران در مقایسه با بیماران جوان‌تر مشاهده نشد و سایر تجربیات بالینی گزارش‌شده تفاوت‌هایی را در پاسخ‌ها بین بیماران مسن و جوان‌تر شناسایی نکردند، اما حساسیت بیشتر برخی از افراد مسن‌تر را نمی‌توان رد کرد. از تعداد کل بیمارانی که تلمیزارتان را در مطالعه کاهش خطر قلبی عروقی (ONTARGET) دریافت کردند، درصد بیماران ≥65 تا <75 سال 42 درصد بود. 15 درصد بیماران بالای 75 سال سن داشتند. هیچ تفاوت کلی در اثربخشی و ایمنی در این بیماران در مقایسه با بیماران جوان‌تر مشاهده نشد و سایر تجربیات بالینی گزارش‌شده تفاوت‌هایی را در پاسخ‌ها بین بیماران مسن و جوان‌تر شناسایی نکردند، اما حساسیت بیشتر برخی از افراد مسن‌تر را نمی‌توان رد کرد.

قرص Telmisartan، USP یک آنتاگونیست غیر پپتیدی گیرنده آنژیوتانسین II (نوع AT 1) است. Telmisartan، USP از نظر شیمیایی به عنوان اسید 4’-[[4-methyl-6-(1-methyl-1H-benzimidazol-2-yl)-2-propyl-1H-benzimidazol-1-yl] متیل]بی فنیل-2-کربوکسیلیک توصیف می شود. فرمول تجربی آن C 33 H 30 N 4 O 2، وزن مولکولی آن 514.6 و فرمول ساختاری آن است: Telmisartan، USP یک پودر کریستالی سفید تا کمی زرد است. عملاً در آب نامحلول است، کمی در متانول محلول است و در متیلن کلرید کمی محلول است. در 1M هیدروکسید سدیم حل می شود. تلمیسارتان به صورت قرص خوراکی حاوی 20 میلی گرم، 40 میلی گرم یا 80 میلی گرم تلمیزارتان، USP موجود است. قرص ها حاوی مواد غیرفعال زیر هستند: گلوله های کراسپوویدون، لاکتوز مونوهیدرات، استئارات منیزیم، مگلومین، پوویدون و سدیم هیدروکسید. قرص Telmisartan، USP رطوبت سنجی هستند و نیاز به محافظت در برابر رطوبت دارند. مشخصات تست انحلال مورد تایید FDA با USP متفاوت است. ساختار

آنژیوتانسین II از آنژیوتانسین I در واکنشی که توسط آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE، کینیناز II) کاتالیز می شود، تشکیل می شود. آنژیوتانسین II عامل فشار دهنده اصلی سیستم رنین-آنژیوتانسین است که اثراتی از جمله انقباض عروق، تحریک سنتز و آزادسازی آلدوسترون، تحریک قلبی و بازجذب کلیوی سدیم دارد. تلمیزارتان با مسدود کردن انتخابی اتصال آنژیوتانسین II به گیرنده AT 1 در بسیاری از بافت ها، مانند ماهیچه صاف عروق و غده فوق کلیوی، اثرات منقبض کننده عروق و ترشح آلدوسترون آنژیوتانسین II را مسدود می کند. بنابراین عمل آن مستقل از مسیرهای سنتز آنژیوتانسین II است. همچنین یک گیرنده AT 2 در بسیاری از بافت ها یافت می شود، اما AT 2 با هموستاز قلبی عروقی مرتبط نیست. تلمیسارتان میل ترکیبی بسیار بیشتری (بیش از 3000 برابر) برای گیرنده AT 1 نسبت به گیرنده AT 2 دارد. مسدود کردن سیستم رنین-آنژیوتانسین با مهارکننده‌های ACE، که بیوسنتز آنژیوتانسین II را از آنژیوتانسین I مهار می‌کند، به طور گسترده در درمان فشار خون بالا استفاده می‌شود. مهارکننده های ACE نیز از تخریب برادی کینین جلوگیری می کنند، واکنشی که توسط ACE نیز کاتالیز می شود. از آنجایی که تلمیزارتان ACE (کینیناز II) را مهار نمی کند، بر پاسخ به برادی کینین تأثیر نمی گذارد. اینکه آیا این تفاوت ارتباط بالینی دارد یا خیر هنوز مشخص نیست. تلمیزارتان به سایر گیرنده های هورمونی یا کانال های یونی که در تنظیم قلب و عروق مهم هستند متصل نمی شود یا آن را مسدود نمی کند. مسدود شدن گیرنده آنژیوتانسین II بازخورد تنظیمی منفی آنژیوتانسین II بر ترشح رنین را مهار می کند، اما افزایش فعالیت رنین پلاسما و سطوح گردش خون آنژیوتانسین II بر اثر تلمیزارتان بر فشار خون غلبه نمی کند.

در داوطلبان عادی، دوز تلمیزارتان 80 میلی‌گرم، پاسخ پرسور به انفوزیون داخل وریدی آنژیوتانسین II را تا حدود 90 درصد در غلظت‌های اوج پلاسما مهار می‌کند و تقریباً 40 درصد مهار آن به مدت 24 ساعت ادامه می‌یابد. غلظت پلاسمایی آنژیوتانسین II و فعالیت رنین پلاسما (PRA) به صورت وابسته به دوز پس از تجویز یکبار تلمیزارتان به افراد سالم و تجویز مکرر در بیماران مبتلا به فشار خون بالا افزایش یافت. تجویز یک بار در روز تا 80 میلی گرم تلمیزارتان به افراد سالم بر غلظت آلدوسترون پلاسما تأثیری نداشت. در مطالعات با دوزهای متعدد با بیماران مبتلا به فشار خون، هیچ تغییر بالینی قابل توجهی در الکترولیت ها (پتاسیم یا سدیم سرم)، یا در عملکرد متابولیک (شامل سطوح سرمی کلسترول، تری گلیسیرید، HDL، LDL، گلوکز، یا اسید اوریک) مشاهده نشد. در 30 بیمار مبتلا به فشار خون با عملکرد طبیعی کلیه که به مدت 8 هفته با تلمیزارتان 80 میلی گرم یا تلمیزارتان 80 میلی گرم در ترکیب با هیدروکلروتیازید 12.5 میلی گرم تحت درمان قرار گرفتند، هیچ تغییر بالینی قابل توجهی در جریان خون کلیوی، میزان فیلتراسیون گلومرولی، کسر فیلتراسیون، مقاومت به رنواسکولار یا شفافیت رنوکراتین مشاهده نشد.

جذب پس از مصرف خوراکی، حداکثر غلظت (C max) تلمیزارتان 0.5 تا 1 ساعت پس از مصرف حاصل می شود. غذا فراهمی زیستی تلمیزارتان را اندکی کاهش می دهد، با کاهش حدود 6 درصدی ناحیه زیر منحنی غلظت-زمان پلاسما (AUC) با قرص 40 میلی گرمی و حدود 20 درصد پس از دوز 160 میلی گرمی. فراهمی زیستی مطلق تلمیزارتان وابسته به دوز است. در 40 میلی گرم و 160 میلی گرم فراهمی زیستی به ترتیب 42 و 58 درصد بود. فارماکوکینتیک تلمیزارتان خوراکی در محدوده دوز 20 تا 160 میلی گرم غیرخطی است و با افزایش دوز، غلظت پلاسمایی (Cmax و AUC) بیش از اندازه افزایش می یابد. تلمیسارتان سینتیک فروپاشی دو نمایی را با نیمه عمر حذف نهایی تقریباً 24 ساعت نشان می دهد. غلظت پلاسمایی تلمیزارتان با دوز یک بار در روز حدود 10 تا 25 درصد حداکثر غلظت پلاسمایی است. تلمیزارتان با دوز مکرر یک بار در روز دارای شاخص تجمع در پلاسما 1.5 تا 2 است. توزیع Telmisartan به پروتئین های پلاسما (> 99.5 درصد) به طور عمده به آلبومین و گلیکوپروتئین اسید α 1 متصل می شود. اتصال به پروتئین پلاسما در محدوده غلظت بدست آمده با دوزهای توصیه شده ثابت است. حجم توزیع تلمیزارتان تقریباً 500 لیتر است که نشان دهنده اتصال اضافی به بافت است. متابولیسم و ​​دفع پس از تجویز داخل وریدی یا خوراکی تلمیزارتان با 14 C نشاندار شده، بیشتر دوز تجویز شده (بیش از 97٪) بدون تغییر در مدفوع از طریق دفع صفراوی حذف شد. تنها مقادیر دقیقه در ادرار یافت شد (به ترتیب 0.91٪ و 0.49٪ از کل رادیواکتیویته). تلمیزارتان از طریق کونژوگه متابولیزه می شود و یک گلوکورونید آسیل غیر فعال دارویی تشکیل می دهد. گلوکورونید ترکیب اصلی تنها متابولیتی است که در پلاسما و ادرار انسان شناسایی شده است. پس از یک دوز واحد، گلوکورونید تقریباً 11٪ از رادیواکتیویته اندازه گیری شده در پلاسما را نشان می دهد. ایزوآنزیم های سیتوکروم P450 در متابولیسم تلمیزارتان نقشی ندارند. کلیرانس پلاسمایی تلمیزارتان بیش از 800 میلی لیتر در دقیقه است. به نظر می رسد نیمه عمر نهایی و کلیرانس کلی مستقل از دوز باشد. جمعیت های خاص نارسایی کلیوی در بیمارانی که عملکرد کلیوی آنها کاهش یافته است، تنظیم دوز لازم نیست. تلمیزارتان از طریق هموفیلتراسیون از خون خارج نمی شود و قابل دیالیز نیست [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.5) و دوز و نحوه تجویز (2.1) مراجعه کنید]. نارسایی کبدی در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی، غلظت پلاسمایی تلمیسارتان افزایش می یابد و فراهمی زیستی مطلق به 100٪ نزدیک می شود [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.4) و استفاده در جمعیت های خاص (8.6) مراجعه کنید]. جنسیت غلظت پلاسمایی تلمیزارتان به طور کلی در زنان 2 تا 3 برابر بیشتر از مردان است. با این حال، در کارآزمایی‌های بالینی، هیچ افزایش قابل توجهی در پاسخ فشار خون یا بروز افت فشار خون ارتواستاتیک در زنان مشاهده نشد. هیچ تنظیم دوز لازم نیست. بیماران سالمند فارماکوکینتیک تلمیزارتان بین افراد مسن و افراد جوان تر از 65 سال تفاوتی ندارد [دوز و نحوه تجویز (2.1) را ببینید]. بیماران اطفال فارماکوکینتیک تلمیزارتان در بیماران زیر 18 سال بررسی نشده است. مطالعات تداخل دارویی Telmisartan Ramipril و Ramiprilat: مصرف همزمان تلمیزارتان 80 میلی گرم یک بار در روز و رامیپریل 10 میلی گرم یک بار در روز به افراد سالم Cmax و AUC رامیپریل را به ترتیب 2.3 و 2.1 برابر در حالت پایدار و Cmax و AUC رامیپریل را به ترتیب 2.4 و 1.5 برابر افزایش می دهد. در مقابل، C max و AUC تلمیسارتان به ترتیب 31% و 16% کاهش می یابد. هنگام مصرف همزمان تلمیسارتان و رامی‌پریل، پاسخ ممکن است به دلیل اثرات فارماکودینامیکی احتمالی افزایشی داروهای ترکیبی و همچنین به دلیل افزایش مواجهه با رامی‌پریل و رامی‌پریل در حضور تلمیسارتان بیشتر باشد. سایر داروها: مصرف همزمان تلمیزارتان منجر به تداخل بالینی قابل توجهی با استامینوفن، آملودیپین، گلیبورید، سیمواستاتین، هیدروکلروتیازید، وارفارین یا ایبوپروفن نشد. تلمیزارتان توسط سیستم سیتوکروم P450 متابولیزه نمی شود و هیچ اثری در شرایط آزمایشگاهی بر روی آنزیم های سیتوکروم P450 نداشت، به جز برخی از مهار CYP2C19. انتظار نمی رود تلمیزارتان با داروهایی که آنزیم های سیتوکروم P450 را مهار می کنند تداخل داشته باشد. همچنین انتظار نمی رود که با داروهای متابولیزه شده توسط آنزیم های سیتوکروم P450 تداخل داشته باشد، به جز برای مهار احتمالی متابولیسم داروهای متابولیزه شده توسط CYP2C19.

جهش زایی، اختلال در باروری هنگامی که تلمیزارتان تا 2 سال در رژیم غذایی موش و موش استفاده شد، هیچ مدرکی دال بر سرطان زایی وجود نداشت. بالاترین دوزهای تجویز شده به موش ها (1000 میلی گرم/کیلوگرم در روز) و موش ها (100 میلی گرم/کیلوگرم در روز) بر اساس میلی گرم بر متر مربع، به ترتیب حدود 59 و 13 برابر حداکثر دوز توصیه شده (MRHD) تلمیسارتان برای انسان است. نشان داده شده است که این دوزهای مشابه به ترتیب در معرض متوسط ​​قرارگیری سیستمیک با تلمیزارتان بیش از 100 بار و بیش از 25 برابر، قرار گرفتن در معرض سیستمیک در انسان های دریافت کننده MRHD (80 میلی گرم در روز) را فراهم می کند. سنجش های سمیت ژنی هیچ اثر مرتبط با تلمیزارتان را در سطح ژن یا کروموزوم نشان نداد. این سنجش‌ها شامل آزمایش‌های جهش‌زایی باکتریایی با سالمونلا و E بود. coli (Ames)، یک آزمایش جهش ژنی با سلول های V79 همستر چینی، یک آزمایش سیتوژنتیک با لنفوسیت های انسانی، و یک آزمایش میکرونوکلئوس موش. هیچ اثر مرتبط با دارو بر عملکرد تولیدمثلی موش‌های صحرایی نر و ماده در 100 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز (بالاترین دوز تجویز شده)، حدود 13 برابر، بر اساس mg/m2 MRHD تلمیزارتان مشاهده نشد. این دوز در موش منجر به قرار گرفتن در معرض متوسط ​​سیستمیک (تلمیزارتان AUC همانطور که در روز 6 بارداری تعیین شد) حداقل 50 برابر متوسط ​​مواجهه سیستمیک در انسان در MRHD (80 میلی گرم در روز) شد.

17 اطلاعات مشاوره بیمار به بیمار توصیه کنید برچسب بیمار مورد تایید FDA (اطلاعات بیمار) را مطالعه کند. گزینه های درمانی را با زنانی که قصد باردار شدن دارند بحث کنید. به بیماران بگویید که در اسرع وقت بارداری را به پزشک خود گزارش دهند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.1) و استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید]. شیردهی به زنان شیرده توصیه کنید که در طول درمان با قرص تلمیسارتان شیر ندهند [به مصرف در جمعیت های خاص (8.2) مراجعه کنید]. هیپوتانسیون و سنکوپ علامتی به بیماران توصیه می کند که سبکی سر، به ویژه در روزهای اول درمان ممکن است رخ دهد و آن را به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود گزارش دهند. به بیماران اطلاع دهید که مصرف ناکافی مایعات، تعریق بیش از حد، اسهال یا استفراغ می‌تواند منجر به کاهش بیش از حد فشار خون شود که پیامدهای مشابه سبکی سر و سنکوپ را دارد. به بیماران توصیه کنید در صورت بروز سنکوپ با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.2) مراجعه کنید]. مکمل‌های پتاسیم به بیماران توصیه کنید از مکمل‌های پتاسیم یا جایگزین‌های نمک حاوی پتاسیم بدون مشورت با ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی که تجویز می‌کند استفاده نکنند [به هشدارها و اقدامات احتیاطی (5.3) مراجعه کنید]. علائم تجاری متعلق به صاحبان مربوطه می باشد. تولید شده توسط: Glenmark Pharmaceuticals Limited Colvale-Bardez, Goa 403513, India تولید شده برای: Glenmark Pharmaceuticals Inc., USA Mahwah, NJ 07430 سوالاتی؟ 1 (888) 721-7115 www.glenmarkpharma-us.com نشان‌واره سپتامبر 2023