استنشاق توبرامایسین

5 هشدارها و اقدامات احتیاطی هنگام تجویز محلول استنشاقی توبرامایسین برای بیماران مبتلا به اختلال عملکرد شنوایی، دهلیزی، کلیوی یا عصبی عضلانی شناخته شده یا مشکوک باید احتیاط کرد. (5.1، 5.2، 5.3 و 5.5) آمینوگلیکوزید ممکن است ضعف عضلانی را تشدید کند، زیرا یک اثر بالقوه شبیه کورار بر عملکرد عصبی عضلانی دارد. (5.3) برونکواسپاسم می تواند با استنشاق محلول استنشاقی توبرامایسین رخ دهد. (5.4) ادیوگرام، غلظت سرمی و عملکرد کلیه باید در صورت لزوم تحت نظر باشد. (5.2 و 5.5) هنگامی که آمینوگلیکوزیدها به یک زن باردار داده می شود، آسیب جنین ممکن است رخ دهد. زنان را از خطرات احتمالی برای جنین آگاه کنید. (5.6)

5.1 سمیت گوش سمیت گوش با استفاده از محلول استنشاقی توبرامایسین هنگام تجویز محلول استنشاقی توبرامایسین برای بیماران مبتلا به اختلال عملکرد شنوایی یا دهلیزی شناخته شده یا مشکوک باید احتیاط کرد. یافته‌های مربوط به سمیت گوش که توسط ارزیابی‌های شنوایی‌سنجی و گزارش‌های عوارض جانبی شنوایی اندازه‌گیری شد، بین محلول استنشاقی توبرامایسین و دارونما در کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده مشابه بود. کاهش شنوایی در دو (1.1%) بیماران تحت درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین و در یک بیمار (0.9%) تحت درمان با دارونما در طی مطالعات بالینی گزارش شد. علاوه بر این، سرگیجه و سرگیجه، که هر دو ممکن است تظاهرات اشکال دهلیزی باشند، محلول استنشاقی توبرامایسین سمیت گوش، در تعداد مشابهی از بیماران تحت درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین و دارونما مشاهده شد. سرگیجه در دو (1.1%) بیماران تحت درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین و یک بیمار (0.9%) تحت درمان با دارونما و سرگیجه در دو (1.1%) بیماران تحت درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین در مقایسه با بیماران بدون دارونما در مطالعات بالینی رخ داد. هیچ یک از بیماران محلول استنشاقی توبرامایسین درمان خود را به دلیل کاهش شنوایی، سرگیجه یا سرگیجه قطع نکردند. وزوز گوش ممکن است یک علامت نگهبان سمیت گوش باشد. هیچ گزارشی از وزوز گوش در طول مطالعات بالینی با محلول استنشاقی توبرامایسین در بیماران رخ نداده است، اما از آنجا که با محلول های توبرامایسین استنشاقی مشاهده شده است [به واکنش های نامطلوب (6.2) مراجعه کنید]، بروز این علامت احتیاط را ایجاب می کند. سمیت گوش، که به صورت سمیت شنوایی و دهلیزی آشکار می شود، با آمینوگلیکوزیدهای تزریقی گزارش شده است. سمیت دهلیزی ممکن است با سرگیجه، آتاکسی یا سرگیجه ظاهر شود. بیماران مبتلا به اختلال عملکرد شنوایی یا دهلیزی شناخته شده یا مشکوک باید هنگام مصرف محلول استنشاقی توبرامایسین به دقت تحت نظر باشند. مانیتورینگ ممکن است شامل ارزیابی های شنوایی سنجی و سطح سرمی توبرامایسین باشد. در صورت مشاهده سمیت گوش، بیمار باید از نظر پزشکی مناسب مدیریت شود، از جمله قطع بالقوه محلول استنشاقی توبرامایسین. خطر سمیت گوش به دلیل انواع DNA میتوکندری مواردی از سمیت سمی با آمینوگلیکوزیدها در بیماران با انواع خاصی در ژن 12S rRNA کدگذاری شده میتوکندری (MT-RNR1) به ویژه گونه m.1555A>G مشاهده شده است. سمیت گوش در برخی از بیماران حتی زمانی که سطح سرمی آمینوگلیکوزید آنها در محدوده توصیه شده بود، رخ داد. انواع DNA میتوکندری در کمتر از 1٪ از جمعیت عمومی ایالات متحده وجود دارد، و نسبت ناقلان واریانتی که ممکن است سمیت گوش و همچنین شدت سمیت گوش داشته باشند ناشناخته است. در صورت وجود سابقه شناخته شده سمیت گوش مادر به دلیل استفاده از آمینوگلیکوزید یا یک نوع DNA میتوکندری شناخته شده در بیمار، درمان های جایگزینی غیر از آمینوگلیکوزیدها را در نظر بگیرید، مگر اینکه خطر افزایش ناشنوایی دائمی با شدت عفونت و فقدان درمان های جایگزین ایمن و موثر جبران شود.

5.2 سمیت کلیوی هنگام تجویز محلول استنشاقی توبرامایسین برای بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی شناخته شده یا مشکوک باید احتیاط کرد. سمیت کلیوی در طول مطالعات بالینی محلول استنشاقی توبرامایسین مشاهده نشد، اما با آمینوگلیکوزیدها به عنوان یک کلاس همراه بود. بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی شناخته شده یا مشکوک یا مصرف همزمان داروهای نفروتوکسیک همراه با محلول استنشاقی توبرامایسین باید غلظت سرمی توبرامایسین و اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی عملکرد کلیه را به تشخیص پزشک معالج انجام دهند. اگر سمیت کلیوی ایجاد شود، بیمار باید به طور مناسب از نظر پزشکی، از جمله قطع بالقوه محلول استنشاقی توبرامایسین تا زمانی که غلظت سرمی کمتر از 2 میکروگرم در میلی لیتر باشد، مدیریت شود. 26 (14%) بیمار محلول استنشاقی توبرامایسین و 15 (13%) بیمار دارونما افزایش کراتینین سرم حداقل 50% نسبت به سطح پایه داشتند. مقادیر پیگیری برای 17 بیمار از 26 بیمار محلول استنشاقی توبرامایسین به دست آمد که همه آنها به مقادیر کراتینین سرم کاهش یافتند که در محدوده طبیعی آزمایشگاهی بود. بیمارانی که در طول درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین افزایش کراتینین سرم را تجربه می کنند باید عملکرد کلیوی خود را به دقت کنترل کنند.

5.3 اختلالات عصبی عضلانی محلول استنشاقی توبرامایسین باید با احتیاط در بیماران مبتلا به اختلالات عضلانی استفاده شود. آمینوگلیکوزیدها، از جمله توبرامایسین، ممکن است ضعف عضلانی را تشدید کنند، زیرا یک اثر بالقوه شبیه کورار بر عملکرد عصبی عضلانی دارد. انسداد عصبی عضلانی، نارسایی تنفسی و فلج تنفسی طولانی مدت ممکن است در بیماران مبتلا به اختلالات عصبی-عضلانی زمینه ای، مانند میاستنی گراویس یا بیماری پارکینسون، بیشتر رخ دهد. فلج تنفسی طولانی مدت ممکن است در بیمارانی که همزمان داروهای مسدودکننده عصبی عضلانی دریافت می کنند نیز رخ دهد. اگر انسداد عصبی عضلانی رخ دهد، ممکن است با تجویز نمک های کلسیم معکوس شود، اما ممکن است کمک مکانیکی لازم باشد.

5.4 اسپاسم برونش اسپاسم برونش با استنشاق توبرامایسین گزارش شده است. در مطالعات بالینی با محلول استنشاقی توبرامایسین، برونکواسپاسم در یک (0.5%) بیمار تحت درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین و در هیچ بیمار تحت درمان با دارونما مشاهده شد. خس خس سینه در ده (5%) بیمار تحت درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین و چهار (4%) بیمار تحت درمان با دارونما رخ داد. برونکواسپاسم و خس خس سینه باید از نظر پزشکی مناسب درمان شوند.

5.5 آزمایش های آزمایشگاهی شنوایی نگاری مطالعات بالینی محلول های توبرامایسین استنشاقی با استفاده از تست های شنوایی سنجی که شنوایی تا 8000 هرتز را ارزیابی می کردند، کاهش شنوایی را شناسایی نکردند. پزشکان باید برای بیمارانی که هرگونه شواهدی از اختلال عملکرد شنوایی نشان می‌دهند یا در معرض خطر اختلال عملکرد شنوایی هستند، ادیوگرافی را در نظر بگیرند. وزوز گوش ممکن است یک علامت نگهبان سمیت گوش باشد و بنابراین بروز این علامت احتیاط را ایجاب می کند. غلظت سرمی در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی که با محلول استنشاقی توبرامایسین تحت درمان قرار می گیرند، غلظت توبرامایسین سرم حدود 0.06-1.89 میکروگرم در میلی لیتر یک ساعت پس از تجویز دوز است و نیازی به نظارت معمول ندارد. غلظت سرمی توبرامایسین در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیوی یا بیمارانی که همزمان با توبرامایسین تزریقی درمان می شوند، باید با صلاحدید پزشک معالج کنترل شود [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. غلظت سرمی توبرامایسین فقط باید از طریق رگ‌گیری کنترل شود و نه از طریق نمونه‌گیری خون با نیش انگشت. آلودگی پوست انگشتان به توبرامایسین ممکن است منجر به افزایش کاذب اندازه گیری سطح سرمی دارو شود. این آلودگی را نمی توان با شستن دست قبل از آزمایش کاملاً اجتناب کرد. عملکرد کلیوی مطالعات بالینی محلول استنشاقی توبرامایسین هیچ گونه عدم تعادلی را در درصد بیمارانی که حداقل 50 درصد افزایش کراتینین سرم را از ابتدا تجربه کردند، در هر دو گروه محلول استنشاقی توبرامایسین (26، 14 درصد) یا گروه دارونما (15، 13 درصد) نشان نداد. آزمایشات آزمایشگاهی ادرار و عملکرد کلیه باید به تشخیص پزشک معالج انجام شود.

5.6 سمیت جنینی- جنینی آمینوگلیکوزیدها در صورت تجویز به یک زن باردار می توانند باعث آسیب جنین شوند. آمینوگلیکوزیدها از جفت عبور می کنند و استرپتومایسین با گزارش های متعددی از ناشنوایی مادرزادی کامل، برگشت ناپذیر و دوطرفه در بیماران اطفال مواجه شده در رحم همراه است. با این حال، انتظار می رود که جذب سیستمیک توبرامایسین پس از تجویز استنشاقی حداقل باشد [به فارماکولوژی بالینی (12.3) مراجعه کنید]. بیمارانی که در دوران بارداری از محلول استنشاقی توبرامایسین استفاده می کنند یا در حین مصرف محلول استنشاقی توبرامایسین باردار می شوند باید از خطرات احتمالی آن برای جنین مطلع شوند [به استفاده در جمعیت های خاص (8.1) مراجعه کنید].

5.7 استفاده همزمان از آمینوگلیکوزیدهای سیستمیک بیمارانی که همزمان محلول استنشاقی توبرامایسین و درمان تزریقی آمینوگلیکوزید دریافت می کنند، باید از نظر بالینی برای سمیت های مرتبط با آمینوگلیکوزیدها به عنوان یک کلاس، نظارت شوند. سطح سرمی توبرامایسین باید کنترل شود.

12.1 مکانیسم اثر محلول استنشاقی توبرامایسین یک آنتی باکتریال آمینوگلیکوزید است [به فارماکولوژی بالینی (12.4) مراجعه کنید].

12.3 فارماکوکینتیک محلول استنشاقی توبرامایسین حاوی توبرامایسین، یک مولکول قطبی کاتیونی است که به راحتی از غشاهای اپیتلیال عبور نمی کند. فراهمی زیستی محلول استنشاقی توبرامایسین ممکن است به دلیل تفاوت های فردی در عملکرد نبولایزر و آسیب شناسی راه هوایی متفاوت باشد. 2 غلظت خلط سی دقیقه پس از استنشاق اولین دوز 300 میلی گرمی محلول استنشاقی توبرامایسین، حداکثر میانگین هندسی غلظت توبرامایسین 814 میکروگرم بر گرم (از 23 تا 2843 میکروگرم بر گرم) در خلط بود. تنوع بالای غلظت توبرامایسین در خلط مشاهده شد. سه ساعت پس از شروع استنشاق، غلظت توبرامایسین خلط به تقریباً 15 درصد موارد مشاهده شده در دقیقه 30 کاهش یافت. پس از چهار هفته درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین، میانگین غلظت توبرامایسین خلط 10 دقیقه پس از تجویز 717 میکروگرم بر گرم بود. توزیع پس از تجویز محلول استنشاقی توبرامایسین، توبرامایسین عمدتاً در مجاری هوایی متمرکز باقی می ماند. اتصال توبرامایسین به پروتئین های سرم ناچیز است. دفع توبرامایسین متابولیزه نمی شود. نیمه عمر حذف توبرامایسین از سرم تقریباً دو ساعت پس از تجویز داخل وریدی (IV) است. نیمه عمر دفع پس از استنشاق محلول استنشاقی توبرامایسین تقریباً 4.4 ساعت است. با فرض اینکه توبرامایسین جذب شده پس از استنشاق رفتاری مشابه با توبرامایسین پس از تجویز داخل وریدی داشته باشد، توبرامایسین جذب شده به طور سیستمیک عمدتاً با فیلتراسیون گلومرولی حذف می شود. توبرامایسین جذب نشده پس از استنشاق احتمالاً در خلط خلط دار دفع می شود.

12.4 میکروبیولوژی مکانیسم عمل توبرامایسین، یک آنتی باکتریال آمینوگلیکوزید، عمدتاً با ایجاد اختلال در سنتز پروتئین در سلول باکتری عمل می کند که در نهایت منجر به مرگ سلول می شود. توبرامایسین در برابر طیف وسیعی از باکتری های گرم منفی از جمله P. aeruginosa فعالیت دارد. این دارو با حداقل غلظت بازدارنده (MIC) مورد نیاز برای مهار رشد باکتری ها یا بالاتر از آن، ضد باکتری است. مکانیسم مقاومت مکانیسم غالب مقاومت به توبرامایسین در P. aeruginosa جدا شده از بیماران CF، نفوذ ناپذیری و به میزان کمتری اصلاح آنزیمی و مکانیسم های دیگری است که به طور تجمعی منجر به کاهش حساسیت فسفر می شود. آئروژینوزا به توبرامایسین. مقاومت متقاطع مقاومت متقاطع بین آمینوگلیکوزیدها وجود دارد اما مقاومت متقاطع متغیر است. توسعه درمان مقاومتی به مدت شش ماه با محلول استنشاقی توبرامایسین در یک کارآزمایی بالینی بر حساسیت اکثر جدایه های P. aeruginosa آزمایش شده تأثیری نداشت. با این حال، افزایش در حداقل غلظت مهاری (MIC) در برخی از بیماران مشاهده شد. اهمیت بالینی این اطلاعات به وضوح در درمان بیماران فیبروز کیستیک ثابت نشده است. تست حساسیت آزمایشگاه میکروبیولوژی بالینی باید نتایج تجمعی نتایج آزمایش حساسیت آزمایشگاهی برای داروهای ضد میکروبی مورد استفاده در بیمارستان‌ها و مناطق عملی محلی را به عنوان گزارش‌های دوره‌ای که مشخصات حساسیت پاتوژن‌های بیمارستانی و اکتسابی از جامعه را توصیف می‌کند، در اختیار پزشکان قرار دهد. این گزارش ها باید به پزشک در انتخاب موثرترین ضد میکروبی کمک کند. روش‌های تست حساسیت تکنیک‌های رقیق‌سازی روش‌های کمی را می‌توان برای تعیین حداقل غلظت بازدارنده (MIC) توبرامایسین استفاده کرد که از رشد باکتری‌های مورد آزمایش جلوگیری می‌کند. MIC تخمینی از حساسیت باکتری ها به توبرامایسین ارائه می دهد. MIC باید با استفاده از یک روش استاندارد تعیین شود. 3، 5 روش های استاندارد بر اساس روش رقت (براث یا آگار) یا معادل آن با غلظت استاندارد تلقیح و غلظت استاندارد پودر توبرامایسین است. روش‌های انتشار روش‌های کمی که به اندازه‌گیری قطر ناحیه نیاز دارند، تخمین‌های تکرارپذیری از حساسیت باکتری‌ها به ترکیبات ضد میکروبی را نیز ارائه می‌دهند. یکی از این روش های استاندارد نیاز به استفاده از غلظت های استاندارد تلقیح دارد. 4، 5 این روش از دیسک های کاغذی آغشته به 10 میکروگرم توبرامایسین برای آزمایش حساسیت باکتری ها به توبرامایسین استفاده می کند. معیارهای تفسیری تست حساسیت معیارهای تفسیری تست حساسیت آزمایشگاهی برای توبرامایسین استنشاقی تعیین نشده است. ارتباط نتایج آزمایش حساسیت انتشار MIC و/یا دیسک در شرایط آزمایشگاهی با اثربخشی بالینی توبرامایسین استنشاقی در برابر باکتری‌های آزمایش‌شده باید پایش شود. پارامترهای کنترل کیفیت برای تست حساسیت پارامترهای کنترل کیفیت تست حساسیت آزمایشگاهی برای توبرامایسین وجود دارد، به طوری که آزمایشگاه‌هایی که حساسیت جدایه‌های باکتری به توبرامایسین را آزمایش می‌کنند می‌توانند تشخیص دهند که آیا تست حساسیت به درستی انجام می‌شود یا خیر. تکنیک های استاندارد رقیق سازی و روش های انتشار نیاز به استفاده از باکتری های کنترل آزمایشگاهی برای نظارت بر جنبه های فنی روش های آزمایشگاهی دارد. پودر توبرامایسین استاندارد باید MIC زیر را ارائه دهد و یک دیسک توبرامایسین 10 میکروگرم باید قطر ناحیه زیر را با سویه های کنترل کیفیت نشان داده شده تولید کند (جدول 2). جدول 2: محدوده کنترل کیفیت قابل قبول برای باکتری های توبرامایسین محدوده MIC (mcg/mL) قطر ناحیه انتشار دیسک (mm) Pseudomonas æruginosa ATCC 27853 0.25-1 19-25 دیگر هیچ روندی در جداسازی اورژانسی در درمان بیماری‌زای دیگر باکتری‌ها وجود ندارد. استنوتروفوموناس مالتوفیلیا، آکروموباکتر زایلوساکسیدانس یا استافیلوکوکوس اورئوس در آزمایشات بالینی مشاهده شد. محلول استنشاقی توبرامایسین نسبت به دارونما. در پایان دوره درمان با محلول استنشاقی توبرامایسین در کارآزمایی‌های بالینی، افزایش جزئی در جداسازی گونه‌های کاندیدا در خلط مشاهده شد.

17 PATIENT COUNSELING INFORMATION Advise the patient to read the FDA-approved patient labeling ( Patient Information and Instructions for Use ). Information for Patients Information on the long term efficacy and safety of Tobramycin Inhalation Solution is limited. There is no information in patients with severe cystic fibrosis (FEV 1 < 40% predicted). Patients should be advised to complete a full 28-day course of Tobramycin Inhalation Solution, even if they are feeling better. After 28 days of therapy, patients should stop Tobramycin Inhalation Solution therapy for the next 28 days, and then resume therapy for the next 28 day on and 28 day off cycle. For patients taking several different inhaled medications and/or performing chest physiotherapy, advise the patient regarding the order they should take the therapies. It is recommended that Tobramycin Inhalation Solution be taken last. Tobramycin Inhalation Solution is to be used with the PARI LC PLUS reusable nebulizer and the PARI VIOS air compressor. Refer to the manufacturer’s instructions for care and use of the nebulizer and compressor.

17.1 Ototoxicity Inform patients that ototoxicity, as measured by complaints of hearing loss or tinnitus, was reported by patients treated with tobramycin. Physicians should consider an audiogram at baseline, particularly for patients at increased risk of auditory dysfunction. If a patient reports tinnitus or hearing loss during Tobramycin Inhalation Solution therapy, the physician should refer that patient for audiological assessment. Patients should be reminded that vestibular toxicity may manifest as vertigo, ataxia, or dizzines.

17.2 Bronchospasm Inform patients that bronchospasm can occur with inhalation of tobramycin.

17.3 Risks Associated with Aminoglycosides Inform patients of adverse reactions associated with aminoglycosides such as nephrotoxicity and neuromuscular disorders.

17.4 Laboratory Tests Inform patients of the need to monitor hearing, serum concentrations of tobramycin, or renal function as necessary during treatment with Tobramycin Inhalation Solution.

17.5 Embryo-Fetal Toxicity Inform patients that aminoglycosides can cause fetal harm when administered to a pregnant woman. Advise them to inform their doctor if they are pregnant, become pregnant, or plan to become pregnant.

17.6 Administration Patients should be informed about what to do in the event they miss a dose of Tobramycin Inhalation Solution: In case a dose of Tobramycin Inhalation Solution is missed and there are at least 6 hours until the next dose, patients should be instructed to take the prescribed dose of Tobramycin Inhalation Solution as soon as possible. Otherwise, the missed dose should not be taken and the patient should resume the usual dosing schedule. Patients should be advised to contact their healthcare provider if they have questions.

17.7 Storage Instructions You should store Tobramycin Inhalation Solution ampules in a refrigerator (36-46 °F or 2-8 °C). However, when you don’t have a refrigerator available (e.g., transporting your Tobramycin Inhalation Solution), you may store the foil pouches (opened or unopened) at room temperature (up to 77 °F/25 °C) for up to 28 days. Tobramycin Inhalation Solution is light sensitive; unopened ampules should be returned to the foil pouch. Avoid exposing Tobramycin Inhalation Solution ampules to intense light. Unrefrigerated Tobramycin Inhalation Solution, which is normally colorless to pale yellow, may darken with age; however, the color change does not indicate any change in the quality of the product. You should not use Tobramycin Inhalation Solution if it is cloudy, if there are particles in the solution, or if it has been stored at room temperature for more than 28 days. You should not use Tobramycin Inhalation Solution beyond the expiration date stamped on the ampule. Nebulizers and Compressors: 1-800-327-8632 Tobramycin Inhalation Solution: 1-866-525-0688 U.S. Patent 6,987,094. Manufactured for Prasco Laboratories Mason, Ohio 45040 USA by Woodstock Sterile Solutions, Inc. Woodstock, Illinois 60098 Printed in USA CTB-013-1022-02-SPL

FDA-Approved Patient Labeling Patient Information Tobramycin Inhalation Solution (toh-bruh- mahy -sin) for oral inhalation use What is Tobramycin Inhalation Solution? Tobramycin Inhalation Solution is a prescription medicine that is used to treat people with cystic fibrosis who have a bacterial infection called Pseudomonas aeruginosa . Tobramycin Inhalation Solution contains an antibacterial medicine called tobramycin (an aminoglycoside). It is not known if Tobramycin Inhalation Solution is safe and effective: in children under 6 years of age in people who have decreased lung volume or a forced expiratory volume in one second (FEV 1 ) less than 40% or greater than 80% predicted in people who are colonized with a bacterium called Burkholderia cepacian Do not take Tobramycin Inhalation Solution if you are allergic to tobramycin, any of the ingredients in Tobramycin Inhalation Solution, or to any other aminoglycoside antibacterial. See the end of this Patient Information for a complete list of ingredients in Tobramycin Inhalation Solution. Before you take Tobramycin Inhalation Solution, tell your healthcare provider about all of your medical conditions, including if you: have or have had hearing problems (including noises in your ears such as ringing or hissing), hearing loss, or your mother has had hearing problems after taking an aminoglycoside. have been told you have certain gene variants (a change in the gene) related to hearing abnormalities inherited from your mother. have dizziness have or have had kidney problems have or have had problems with muscle weakness such as myasthenia gravis or Parkinson’s disease have or have had breathing problems such as wheezing, coughing, or chest tightness are pregnant or plan to become pregnant. Tobramycin Inhalation Solution is in a class of medicines that can harm your unborn baby and may be connected with complete deafness in babies at birth. The deafness affects both ears and cannot be changed. are breastfeeding or plan to breastfeed. It is not known if Tobramycin Inhalation Solution passes into your breast milk. Tobramycin, the medicine in Tobramycin Inhalation Solution may cause the following symptoms in your breastfed baby: loose or bloody stools yeast infection in the mouth or throat (thrush) diaper rash Call your baby’s healthcare provider if your breastfed baby has any of these problems. Talk to your healthcare provider about the best way to feed your baby during treatment with Tobramycin Inhalation Solution. are receiving aminoglycoside therapy by injection or through a vein (intravenous) while taking Tobramycin Inhalation Solution. Your blood levels of tobramycin will be checked. Tell your healthcare provider about all the medicines you take, including prescription medicines, over-the-counter medicines, vitamins, and herbal supplements. How should I take Tobramycin Inhalation Solution? See the step-by-step Instructions for Use at the end of this Patient Information leaflet about the right way to take your Tobramycin Inhalation Solution. Take Tobramycin Inhalation Solution exactly as your healthcare provider tells you to. Do not change your dose or stop taking Tobramycin Inhalation Solution unless your healthcare provider tells you to. The usual dose of Tobramycin Inhalation Solution for adults and children over 6 years of age is:

• 1 single-use ampule of Tobramycin Inhalation Solution inhaled 2 times each day using your hand-held PARI LC PLUS Reusable Nebulizer with a PARI Vios air compressor. Each dose of Tobramycin Inhalation Solution should be taken as close to 12 hours apart as possible. You should not take your dose of Tobramycin Inhalation Solution less than 6 hours apart. Tobramycin Inhalation Solution is taken as a breathing treatment (inhalation) with a hand-held PARI LC Reusable Nebulizer with a PARI Vios air compressor. Do not use any other nebulizer for your Tobramycin Inhalation Solution treatment. Do not mix or dilute Tobramycin Inhalation Solution with dornase alfa or other medicines in your nebulizer system. Each treatment of Tobramycin Inhalation Solution should take about 15 minutes. Tobramycin Inhalation Solution should be inhaled while you are sitting or standing upright and breathing normally through the mouthpiece of the nebulizer. Nose clips may help you to breathe through your mouth. If you forget to take Tobramycin Inhalation Solution and there are at least 6 hours to your next dose, take your dose as soon as you can. Otherwise, wait for your next dose. Do not double the dose to make up for the missed dose. After taking Tobramycin Inhalation Solution for 28 days, you should stop taking it and wait 28 days. After you have stopped taking Tobramycin Inhalation Solution for 28 days, you should start taking Tobramycin Inhalation Solution again for 28 days. Complete the full 28-day course even if you are feeling better. It is important that you keep to the 28-day on, 28-day off cycle. If you are taking several other medicines or treatments to treat your cystic fibrosis, you should take your medicines or other treatments before inhaling Tobramycin Inhalation Solution or as directed by your healthcare provider. Taking Tobramycin Inhalation Solution with certain other medicines can cause serious side effects. If you are taking Tobramycin Inhalation Solution, you should discuss with your healthcare provider if you should take: other medicines that may harm your nervous system, kidneys, or hearing “water pills” (diuretics) such as ethacrynic acid, furosemide, or intravenous mannitol Urea Ask your healthcare provider or pharmacist for a list of these medicines, if you are not sure. Know the medicines you take. Keep a list of them and show it to your healthcare provider and pharmacist when you get a new medicine. If you take too much Tobramycin Inhalation Solution, call your healthcare provider or go to the nearest hospital emergency room right away. What are the possible side effects of Tobramycin Inhalation Solution? Tobramycin Inhalation Solution can cause serious side effects, including: hearing loss or ringing in the ears (ototoxicity) . Some people who were treated with tobramycin, the medicine in Tobramycin Inhalation Solution had hearing loss or ringing in the ears. Tell your healthcare provider right away if you have hearing loss or hear noises in your ears (such as ringing or hissing), or if you develop vertigo, dizziness, or difficulty with balance. worsening kidney problems (nephrotoxicity) . Your healthcare provider may do a blood test and urine test to check how your kidneys are working while you are taking Tobramycin Inhalation Solution. worsening muscle weakness (neuromuscular disorder) . Tobramycin Inhalation Solution can cause muscle weakness to get worse in people who already have problems with muscle weakness (myasthenia gravis or Parkinson’s disease). severe breathing problems (bronchospasm) . Tell your healthcare provider right away if you get any of these symptoms of bronchospasm while taking Tobramycin Inhalation Solution: shortness of breath with wheezing coughing and chest tightness The most common side effects of Tobramycin Inhalation Solution include: worsening of lung problems or cystic fibrosis noisy breathing (rales) abnormal red blood cell activity changes in your voice (hoarseness) These are not all of the possible side effects of Tobramycin Inhalation Solution. Call your doctor for medical advice about side effects. You may report side effects to FDA at 1-800-FDA-1088. General information about the safe and effective use of Tobramycin Inhalation Solution. Medicines are sometimes prescribed for purposes other than those listed in a Patient Information leaflet. Do not use Tobramycin Inhalation Solution for a condition for which it was not prescribed. Do not give Tobramycin Inhalation Solution to other people, even if they have the same symptoms that you have. It may harm them. You can ask your pharmacist or healthcare provider for more information about Tobramycin Inhalation Solution that is written for health professionals. What are the ingredients in Tobramycin Inhalation Solution? Active ingredient: tobramycin Inactive ingredients: sodium chloride, sulfuric acid in water for injection, and sodium hydroxide (for pH adjustment) What is Psuedomonas aeriguinosa? It is a very common bacterium that infects the lungs of nearly everyone with cystic fibrosis at some time during their lives. Some people do not get this infection until later in their lives, while others get it very young. It is one of the most damaging bacteria for people with cystic fibrosis. If the infection is not properly managed, it will continue to damage your lungs causing further problems to your breathing. For more information, go to www.prasco.com or call 1-866-525-0688. This Patient Information has been approved by the U.S. Food and Drug Administration. 2/2023