تولمتین سدیم

اثرات قلبی عروقی: رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی: کارآزمایی‌های بالینی چندین NSAID انتخابی و غیرانتخابی COX-2 با مدت حداکثر تا 3 سال، افزایش خطر رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی (CV) جدی، از جمله انفارکتوس میوکارد (MI) و سکته مغزی را نشان داده‌اند که می‌تواند کشنده باشد. بر اساس داده های موجود، مشخص نیست که خطر حوادث ترومبوتیک CV برای همه NSAID ها مشابه است. به نظر می رسد افزایش نسبی حوادث ترومبوتیک جدی CV نسبت به سطح پایه ناشی از استفاده از NSAID در مواردی که دارای بیماری شناخته شده CV یا عوامل خطر بیماری CV هستند و بدون آن مشابه باشد. با این حال، بیماران مبتلا به بیماری CV شناخته شده یا عوامل خطر، به دلیل افزایش نرخ پایه، بروز مطلق حوادث ترومبوتیک بیش از حد جدی CV داشتند. برخی از مطالعات مشاهده ای نشان دادند که این افزایش خطر حوادث ترومبوتیک جدی CV از همان اوایل هفته های اول درمان شروع شد. افزایش خطر ترومبوتیک CV به طور مداوم در دوزهای بالاتر مشاهده شده است. برای به حداقل رساندن خطر احتمالی یک رویداد نامطلوب CV در بیماران تحت درمان با NSAID، از کمترین دوز موثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده کنید. پزشکان و بیماران باید در طول کل دوره درمان، حتی در غیاب علائم CV قبلی، نسبت به بروز چنین رویدادهایی هوشیار باشند. بیماران باید در مورد علائم حوادث CV جدی و اقداماتی که در صورت بروز آنها باید انجام دهند، مطلع شوند. شواهد ثابتی وجود ندارد که نشان دهد مصرف همزمان آسپرین خطر افزایش حوادث ترومبوتیک CV مرتبط با استفاده از NSAID را کاهش می دهد. مصرف همزمان آسپرین و یک NSAID مانند تولمتین، خطر بروز حوادث جدی گوارشی (GI) را افزایش می دهد (به هشدارها مراجعه کنید). وضعیت پس از جراحی بای پس عروق کرونر (CABG): دو کارآزمایی بالینی بزرگ و کنترل شده یک NSAID انتخابی COX-2 برای درمان درد در 10 تا 14 روز اول پس از جراحی CABG افزایش بروز انفارکتوس میوکارد و سکته را نشان داد. NSAID ها در تنظیم CABG منع مصرف دارند (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). بیماران پس از MI: مطالعات مشاهده ای انجام شده در ثبت ملی دانمارک نشان داده است که بیماران تحت درمان با NSAID ها در دوره پس از MI در معرض خطر انفارکتوس مجدد، مرگ ناشی از CV و مرگ و میر ناشی از همه علل از هفته اول درمان بودند. در همین گروه، بروز مرگ در سال اول پس از MI در بیماران تحت درمان با NSAID 20 در هر 100 سال در مقایسه با 12 در هر 100 سال در بیماران غیر NSAID بود. اگرچه میزان مطلق مرگ تا حدودی پس از سال اول پس از MI کاهش یافت، افزایش خطر نسبی مرگ در مصرف کنندگان NSAID حداقل در 4 سال بعدی پیگیری ادامه داشت. از مصرف تولمتین در بیماران مبتلا به MI اخیر خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود منافع آن بیشتر از خطر حوادث ترومبوتیک مکرر CV باشد. اگر تولمتین در بیماران مبتلا به MI اخیر استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم ایسکمی قلبی تحت نظر بگیرید. فشار خون بالا: NSAID ها، از جمله تولمتین، می توانند منجر به شروع فشار خون جدید یا بدتر شدن فشار خون قبلی شوند، که هر یک ممکن است در افزایش بروز حوادث CV نقش داشته باشد. بیمارانی که تیازیدها یا دیورتیک‌های لوپ مصرف می‌کنند ممکن است در هنگام مصرف داروهای NSAID، پاسخ به این درمان‌ها را مختل کنند. در بیماران مبتلا به فشار خون بالا، NSAID ها، از جمله تولمتین، باید با احتیاط مصرف شوند. فشار خون (BP) باید در طول شروع درمان با NSAID و در طول دوره درمان به دقت کنترل شود. نارسایی قلبی و ادم: متاآنالیز مشترک Coxib و کارآزمایی‌های کنترل‌شده تصادفی‌سازی شده توسط کارآزمایی‌های NSAID سنتی، افزایش تقریباً دو برابری بستری شدن در بیمارستان برای نارسایی قلبی را در بیماران تحت درمان انتخابی COX-2 و بیماران غیرانتخابی تحت درمان با NSAID در مقایسه با بیماران تحت درمان با دارونما نشان داد. در یک مطالعه ثبت ملی دانمارک بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، استفاده از NSAID خطر MI، بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی و مرگ را افزایش داد. علاوه بر این، احتباس مایعات و ادم در برخی از بیماران تحت درمان با NSAID مشاهده شده است. استفاده از تولمتین ممکن است اثرات CV چندین عامل درمانی مورد استفاده برای درمان این شرایط پزشکی را کاهش دهد (به عنوان مثال، دیورتیک‌ها، مهارکننده‌های ACE یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)] (به احتیاط‌ها مراجعه کنید: تداخلات دارویی). از مصرف تولمتین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری کنید، مگر اینکه انتظار می رود فواید آن بیشتر از خطر بدتر شدن نارسایی قلبی باشد. اگر تولمتین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی استفاده می شود، بیماران را از نظر علائم بدتر شدن نارسایی قلبی تحت نظر بگیرید. اثرات گوارشی (GI): خطر زخم، خونریزی و سوراخ شدن: NSAID ها، از جمله تولمتین، می توانند باعث عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش از جمله التهاب، خونریزی، زخم، و سوراخ شدن معده، روده کوچک یا روده بزرگ شوند که می تواند کشنده باشد. این عوارض جانبی جدی می تواند در هر زمانی، با یا بدون علائم هشدار دهنده در بیماران تحت درمان با NSAID رخ دهد. تنها یک نفر از هر پنج بیمار مبتلا به عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش فوقانی در درمان NSAID علامتدار است. زخم دستگاه گوارش فوقانی، خونریزی شدید یا سوراخ شدن ناشی از NSAIDها در تقریباً 1٪ از بیماران تحت درمان به مدت 3 تا 6 ماه و در حدود 2٪ تا 4٪ از بیماران تحت درمان به مدت یک سال رخ می دهد. این روندها با مدت زمان طولانی‌تر استفاده ادامه می‌یابد و احتمال بروز یک رویداد جدی دستگاه گوارش در برخی از زمان‌های دوره درمان را افزایش می‌دهد. با این حال، حتی درمان کوتاه مدت نیز بدون خطر نیست. در افرادی که سابقه قبلی بیماری زخم یا خونریزی گوارشی دارند، NSAID ها باید با احتیاط شدید تجویز شوند. بیماران با سابقه قبلی بیماری زخم معده و/یا خونریزی گوارشی که از NSAID استفاده می کنند، در مقایسه با بیمارانی که هیچ یک از این عوامل خطر را ندارند، بیش از 10 برابر خطر ابتلا به خونریزی دستگاه گوارش را افزایش می دهند. سایر عواملی که خطر خونریزی گوارشی را در بیماران تحت درمان با NSAID افزایش می‌دهند عبارتند از: مصرف همزمان کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا داروهای ضد انعقاد، طول مدت طولانی‌تر درمان با NSAID، سیگار کشیدن، استفاده از الکل، سن بالاتر و وضعیت سلامت عمومی ضعیف. بیشتر گزارش‌های خود به خودی از حوادث گوارشی کشنده در بیماران مسن یا ناتوان است و بنابراین باید در درمان این جمعیت مراقبت ویژه‌ای صورت گیرد. برای به حداقل رساندن خطر بالقوه یک رویداد نامطلوب دستگاه گوارش در بیماران تحت درمان با NSAID، باید از کمترین دوز مؤثر برای کوتاه ترین مدت ممکن استفاده شود. بیماران و پزشکان باید در طول درمان با NSAID نسبت به علائم و نشانه های زخم دستگاه گوارش و خونریزی هوشیار باشند و در صورت مشکوک شدن به یک عارضه جانبی جدی دستگاه گوارش، به سرعت ارزیابی و درمان تکمیلی را آغاز کنند. این باید شامل قطع NSAID تا زمانی که یک عارضه جانبی جدی GI رد شود، باشد. برای بیماران پرخطر، درمان های جایگزینی که شامل NSAID نیست باید در نظر گرفته شود. اثرات کلیوی: تجویز طولانی مدت NSAID ها منجر به نکروز پاپیلاری کلیه و سایر آسیب های کلیوی شده است. نفریت بینابینی حاد همراه با هماچوری، پروتئینوری و گاهی اوقات سندرم نفروتیک در بیماران تحت درمان با تولمتین گزارش شده است. سمیت کلیوی در بیمارانی که پروستاگلاندین های کلیوی نقش جبرانی در حفظ پرفیوژن کلیوی دارند نیز دیده شده است. در این بیماران، تجویز یک NSAID ممکن است باعث کاهش وابسته به دوز در تشکیل پروستاگلاندین و، ثانیا، در جریان خون کلیوی شود، که ممکن است باعث تسریع جبران آشکار کلیوی شود. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر این واکنش قرار دارند، کسانی هستند که عملکرد کلیوی نارسایی دارند، نارسایی قلبی، اختلال عملکرد کبد، کسانی که دیورتیک ها و مهارکننده های ACE مصرف می کنند و افراد مسن. قطع درمان با NSAID معمولاً با بهبودی به حالت قبل از درمان همراه است. بیماری کلیوی پیشرفته: هیچ اطلاعاتی از آزمایشات بالینی کنترل شده در مورد استفاده از تولمتین در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته در دسترس نیست. بنابراین درمان با تولمتین در این بیماران مبتلا به بیماری کلیوی پیشرفته توصیه نمی شود. اگر باید درمان با تولمتین شروع شود، نظارت دقیق بر عملکرد کلیه بیمار توصیه می شود. واکنش های آنافیلاکتوئیدی: مانند سایر NSAID ها، واکنش های آنافیلاکتوئیدی ممکن است در بیمارانی که قبلاً در معرض تولمتین قرار گرفته اند رخ دهد. Tolmetin نباید به بیماران مبتلا به آسپرین سه گانه داده شود. این مجموعه علائم معمولاً در بیماران آسمی که رینیت با یا بدون پولیپ بینی را تجربه می‌کنند، یا برونکواسپاسم شدید و بالقوه کشنده را پس از مصرف آسپرین یا سایر NSAID‌ها نشان می‌دهند، رخ می‌دهد (به موارد منع مصرف و احتیاط‌ها مراجعه کنید: عمومی: آسم از قبل موجود). در مواردی که واکنش آنافیلاکتوئیدی رخ می دهد باید به دنبال کمک اضطراری باشید. واکنش های جدی پوستی: NSAID ها، از جمله تولمتین، می توانند عوارض جانبی جدی پوستی مانند درماتیت لایه بردار، سندرم استیونز-جانسون (SJS) و نکرولیز اپیدرمی سمی (TEN) ایجاد کنند که می تواند کشنده باشد. NSAID ها همچنین می توانند باعث فوران دارویی ثابت (FDE) شوند. FDE ممکن است به عنوان یک نوع شدیدتر شناخته شده به عنوان فوران دارویی ثابت بولوس عمومی (GBFDE) ظاهر شود که می تواند تهدید کننده زندگی باشد. این حوادث جدی ممکن است بدون هشدار رخ دهد. علائم و نشانه‌های واکنش‌های جدی پوستی را به بیماران اطلاع دهید و در اولین بروز بثورات پوستی یا هر علامت دیگری از حساسیت مفرط، مصرف تولمتین سدیم را قطع کنند. تولمتین سدیم در بیمارانی که واکنش های جدی پوستی قبلی به NSAID ها دارند، منع مصرف دارد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS): واکنش دارویی با ائوزینوفیلی و علائم سیستمیک (DRESS) در بیمارانی که از داروهای غیر استروئیدی غیراستروئیدی مانند کپسول تولمتین سدیم استفاده می کنند، گزارش شده است. برخی از این حوادث کشنده یا تهدید کننده زندگی بوده اند. لباس معمولاً، اگرچه نه منحصراً، با تب، بثورات پوستی، لنفادنوپاتی و/یا تورم صورت تظاهر می‌کند. سایر تظاهرات بالینی ممکن است شامل هپاتیت، نفریت، ناهنجاری های خونی، میوکاردیت یا میوزیت باشد. گاهی اوقات علائم DRESS ممکن است شبیه یک عفونت حاد ویروسی باشد. ائوزینوفیلی اغلب وجود دارد. از آنجایی که این اختلال در تظاهرات آن متغیر است، سایر سیستم های اندامی که در اینجا ذکر نشده اند ممکن است درگیر باشند. توجه به این نکته ضروری است که تظاهرات اولیه حساسیت مفرط، مانند تب یا لنفادنوپاتی، ممکن است وجود داشته باشد، حتی اگر بثورات آشکار نباشد. در صورت وجود چنین علائم یا نشانه هایی، مصرف کپسول تولمتین سدیم را قطع کرده و بیمار را فورا ارزیابی کنید. مسمومیت جنینی: بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID ها، از جمله کپسول تولمتین سدیم، در زنان باردار در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن خودداری کنید. NSAID ها از جمله کپسول های تولمتین سدیم، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را تقریباً در این سن حاملگی افزایش می دهند. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: استفاده از NSAID ها، از جمله کپسول های تولمتین سدیم، در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن ممکن است باعث اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. الیگوهیدرآمنیوس اغلب، اما نه همیشه، با قطع درمان قابل برگشت است. برای مثال، عوارض الیگوهیدرآمنیوس طولانی مدت ممکن است شامل انقباض اندام و تاخیر در بلوغ ریه باشد. در برخی موارد پس از بازاریابی اختلال در عملکرد کلیه نوزادان، اقدامات تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز مورد نیاز بود. اگر درمان NSAID بین حدود 20 هفته تا 30 هفته بارداری ضروری است، استفاده از کپسول سدیم تولمتین را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با کپسول سدیم تولمتین بیش از 48 ساعت طول کشید، مانیتورینگ مایع آمنیوتیک را با سونوگرافی در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس مصرف کپسول تولمتین سدیم را قطع کنید و طبق عملکرد بالینی پیگیری کنید (به موارد احتیاطی: بارداری مراجعه کنید).

کلی: نمی توان انتظار داشت که تولمتین جایگزین کورتیکواستروئیدها شود یا نارسایی کورتیکواستروئید را درمان کند. قطع ناگهانی کورتیکواستروئیدها ممکن است منجر به تشدید بیماری شود. اگر تصمیمی برای قطع کورتیکواستروئید گرفته شود، بیمارانی که درمان طولانی‌مدت کورتیکواستروئید را دریافت می‌کنند، باید به آرامی درمان خود را کاهش دهند. فعالیت دارویی تولمتین در کاهش تب و التهاب ممکن است کاربرد این علائم تشخیصی را در تشخیص عوارض شرایط غیرعفونی و دردناک فرضی کاهش دهد. اثرات چشمی: به دلیل تغییرات چشمی مشاهده‌شده در حیوانات و گزارش‌هایی از یافته‌های نامطلوب چشمی با NSAID، توصیه می‌شود بیمارانی که در طول درمان با تولمتین دچار اختلالات بینایی می‌شوند، ارزیابی‌های چشمی داشته باشند. اثرات کبدی: افزایش مرزی یک یا چند آزمایش کبدی ممکن است در 15 درصد از بیمارانی که NSAID از جمله تولمتین مصرف می کنند رخ دهد. این ناهنجاری های آزمایشگاهی ممکن است پیشرفت کنند، ممکن است بدون تغییر باقی بمانند، یا ممکن است با ادامه درمان گذرا باشند. افزایش قابل توجه ALT یا AST (تقریباً سه برابر یا بیشتر از حد بالای طبیعی) در تقریباً 1٪ از بیماران در آزمایشات بالینی با NSAID گزارش شده است. علاوه بر این، موارد نادری از واکنش‌های شدید کبدی از جمله زردی و هپاتیت برق‌آلود کشنده، نکروز کبد و نارسایی کبدی گزارش شده است که برخی از آنها با عواقب کشنده همراه بوده‌اند. بیمار با علائم و/یا علائمی که نشان دهنده اختلال عملکرد کبدی است، یا در او آزمایش کبدی غیرطبیعی رخ داده است، باید برای شواهدی مبنی بر ایجاد یک واکنش شدید کبدی در حین درمان با تولمتین بررسی شود. اگر علائم و نشانه های بالینی منطبق با بیماری کبدی ایجاد شود، یا اگر تظاهرات سیستمیک رخ دهد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره)، مصرف تولمتین باید قطع شود. اثرات خونی: گاهی اوقات کم خونی در بیمارانی که NSAIDها از جمله تولمتین دریافت می کنند دیده می شود. این ممکن است به دلیل احتباس مایعات، از دست دادن خون مخفی یا ناخالص GI، یا یک اثر ناقص توصیف شده بر اریتروپوئزیس باشد. بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با NSAID ها، از جمله تولمتین هستند، در صورت بروز علائم یا نشانه های کم خونی، باید هموگلوبین یا هماتوکریت خود را بررسی کنند. NSAID ها تجمع پلاکتی را مهار می کنند و نشان داده شده است که زمان خونریزی را در برخی بیماران طولانی تر می کنند. برخلاف آسپرین، تأثیر آنها بر عملکرد پلاکت ها از نظر کمی کمتر، مدت کوتاه تر و برگشت پذیر است. بیمارانی که تولمتین دریافت می کنند و ممکن است تحت تأثیر تغییرات عملکرد پلاکت قرار گیرند، مانند بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی یا بیمارانی که داروهای ضد انعقاد دریافت می کنند، باید به دقت تحت نظر باشند. آسم از قبل موجود: بیماران مبتلا به آسم ممکن است آسم حساس به آسپرین داشته باشند. استفاده از آسپرین در بیماران مبتلا به آسم حساس به آسپرین با برونکواسپاسم شدید همراه است که می تواند کشنده باشد. از آنجایی که واکنش متقاطع، از جمله اسپاسم برونش، بین آسپرین و سایر NSAID ها در چنین بیماران حساس به آسپرین گزارش شده است، تولمتین نباید در بیمارانی که این نوع حساسیت به آسپرین دارند تجویز شود و در بیماران مبتلا به آسم از قبل با احتیاط مصرف شود. اطلاعات برای بیماران: قبل از شروع درمان با یک NSAID و به طور دوره ای در طول دوره درمان در حال انجام، بیماران باید از اطلاعات زیر مطلع شوند. همچنین باید بیماران را تشویق کرد که راهنمای دارویی NSAID را که همراه با هر نسخه تجویز شده است، مطالعه کنند. رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی: به بیماران توصیه کنید که نسبت به علائم حوادث ترومبوتیک قلبی عروقی، از جمله درد قفسه سینه، تنگی نفس، ضعف یا تکلم هوشیار باشند و هر یک از این علائم را فوراً به پزشک خود گزارش دهند (به هشدارها مراجعه کنید). تولمتین مانند سایر NSAID ها می تواند باعث ناراحتی دستگاه گوارش و به ندرت عوارض جانبی جدی دستگاه گوارش مانند زخم و خونریزی شود که ممکن است منجر به بستری شدن در بیمارستان و حتی مرگ شود. اگرچه زخم‌ها و خونریزی‌های جدی دستگاه گوارش می‌توانند بدون علائم هشداردهنده رخ دهند، اما بیماران باید نسبت به علائم و نشانه‌های زخم و خونریزی هوشیار باشند و هنگام مشاهده هر گونه علائم یا علائم نشان‌دهنده از جمله درد اپی‌گاستر، سوء هاضمه، ملنا و هماتمزیس باید از مشاوره پزشکی بخواهند. بیماران باید از اهمیت این پیگیری آگاه شوند (به هشدارها مراجعه کنید: اثرات گوارشی (GI): خطر زخم، خونریزی و سوراخ شدن). واکنش های جدی پوستی، از جمله لباس: به بیماران توصیه کنید در صورت بروز هر نوع راش یا تب، مصرف کپسول های تولمتین سدیم را فوراً متوقف کنند و در اسرع وقت با ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود تماس بگیرند (به هشدارها مراجعه کنید). نارسایی قلبی و ادم: به بیماران توصیه کنید که نسبت به علائم نارسایی احتقانی قلب از جمله تنگی نفس، افزایش وزن غیرقابل توضیح یا ادم هوشیار باشند و در صورت بروز چنین علائمی با پزشک خود تماس بگیرند (به هشدارها مراجعه کنید). بیماران باید از علائم و نشانه های هشدار دهنده سمیت کبدی (مانند حالت تهوع، خستگی، بی حالی، خارش، یرقان، حساسیت ربع فوقانی راست و علائم "شبیه آنفولانزا") مطلع شوند. در صورت بروز این موارد، باید به بیماران آموزش داده شود که درمان را متوقف کنند و به دنبال درمان فوری پزشکی باشند. بیماران باید از علائم یک واکنش آنافیلاکتوئید (مانند مشکل در تنفس، تورم صورت یا گلو) مطلع شوند. در صورت بروز این موارد، باید به بیماران آموزش داده شود که به دنبال کمک فوری فوری باشند (به هشدارها مراجعه کنید). مسمومیت جنینی: به زنان باردار اطلاع دهید که از مصرف کپسول های تولمتین سدیم و سایر NSAID ها با شروع هفته 30 بارداری خودداری کنند زیرا خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین وجود دارد. اگر درمان با کپسول تولمتین سدیم برای یک زن باردار بین هفته های 20 تا 30 بارداری نیاز است، به او توصیه کنید که اگر درمان بیش از 48 ساعت ادامه یابد، ممکن است نیاز به نظارت بر الیگوهیدرآمنیوس داشته باشد (به هشدارها: سمیت جنینی، اقدامات احتیاطی: بارداری مراجعه کنید). تست های آزمایشگاهی: از آنجایی که زخم‌ها و خونریزی‌های جدی دستگاه گوارش می‌توانند بدون علائم هشداردهنده رخ دهند، پزشکان باید علائم یا نشانه‌های خونریزی گوارشی را تحت نظر داشته باشند. بیمارانی که تحت درمان طولانی مدت با NSAID هستند باید CBC و مشخصات شیمیایی خود را به طور دوره ای بررسی کنند. اگر علائم و نشانه‌های بالینی منطبق با بیماری کبدی یا کلیوی ایجاد شود، تظاهرات سیستمیک رخ دهد (مانند ائوزینوفیلی، بثورات پوستی و غیره) یا اگر آزمایش‌های غیرطبیعی کبد ادامه یابند یا بدتر شوند، تولمتین باید قطع شود. تداخلات دارویی: مهارکننده های ACE: گزارش ها نشان می دهد که NSAID ها ممکن است اثر ضد فشار خون مهارکننده های ACE را کاهش دهند. این تداخل در بیمارانی که همزمان با مهارکننده های ACE از NSAID استفاده می کنند باید مورد توجه قرار گیرد. آسپرین: مانند سایر NSAID ها، مصرف همزمان تولمتین سدیم و آسپرین به دلیل احتمال افزایش عوارض جانبی به طور کلی توصیه نمی شود. دیورتیک ها: مطالعات بالینی و همچنین مشاهدات پس از بازاریابی نشان داده است که NSAID ها می توانند اثر ناتریورتیک فوروزماید و تیازیدها را در برخی از بیماران کاهش دهند. این پاسخ به مهار سنتز پروستاگلاندین کلیوی نسبت داده شده است. در طول درمان همزمان با NSAID ها، بیمار باید از نظر علائم نارسایی کلیه و همچنین برای اطمینان از اثربخشی دیورتیک به دقت تحت نظر باشد. لیتیوم: NSAID ها باعث افزایش سطح لیتیوم پلاسما و کاهش کلیرانس لیتیوم کلیوی شده اند. میانگین حداقل غلظت لیتیوم 15 درصد افزایش یافت و کلیرانس کلیوی تقریباً 20 درصد کاهش یافت. این اثرات به مهار سنتز پروستاگلاندین کلیه توسط NSAID نسبت داده شده است. بنابراین، هنگامی که NSAID ها و لیتیوم به طور همزمان تجویز می شوند، افراد باید به دقت از نظر علائم سمیت لیتیوم تحت نظر قرار گیرند. متوترکسات: گزارش شده است که NSAID ها به طور رقابتی تجمع متوترکسات را در برش های کلیه خرگوش مهار می کنند. این ممکن است نشان دهد که آنها می توانند سمیت متوترکسات را افزایش دهند. هنگام تجویز همزمان NSAID با متوترکسات باید احتیاط کرد. وارفارین: اثرات وارفارین و NSAID ها بر خونریزی گوارشی هم افزایی هستند، به طوری که مصرف کنندگان هر دو دارو با هم خطر خونریزی جدی دستگاه گوارش را بیشتر از مصرف کنندگان هر دو دارو به تنهایی دارند. اتصال in vitro وارفارین به پروتئین های پلاسمای انسانی تحت تأثیر تولمتین قرار نمی گیرد و تولمتین زمان پروترومبین را در داوطلبان عادی تغییر نمی دهد. با این حال، افزایش زمان پروترومبین و خونریزی در بیماران تحت درمان همزمان تولمتین و وارفارین گزارش شده است. بنابراین، هنگام تجویز تولمتین به بیمارانی که داروهای ضد انعقاد مصرف می کنند، باید احتیاط کرد. عوامل کاهش دهنده قند خون: در بیماران دیابتی بالغ که تحت درمان با سولفونیل اوره یا انسولین قرار دارند، هیچ تغییری در اثرات بالینی تولمتین یا عوامل کاهش دهنده قند خون ایجاد نمی شود. تداخلات دارویی/آزمایشگاهی: متابولیت‌های تولمتین سدیم در ادرار با استفاده از آزمایش‌هایی که بر رسوب اسیدی به عنوان نقطه پایانی تکیه دارند، آزمایش‌های پروتئینوری مثبت می‌دهند (مثلاً اسید سولفوسالیسیلیک). هیچ تداخلی در آزمایشات پروتئینوری با استفاده از نوارهای معرف تجاری موجود آغشته به رنگ (به عنوان مثال، Albustix®، Uristix®، و غیره) مشاهده نمی شود. تداخلات دارو و غذا: در یک مطالعه کنترل شده با تک دوز، تجویز تولمتین با شیر هیچ تاثیری بر غلظت تولمتین پلاسما در اوج نداشت، اما فراهمی زیستی تولمتین کل را تا 16 درصد کاهش داد. هنگامی که تولمتین بلافاصله بعد از غذا مصرف می‌شد، حداکثر غلظت تولمتین پلاسما تا 50 درصد کاهش می‌یابد در حالی که فراهمی زیستی کل مجدداً 16 درصد کاهش می‌یابد. سرطان زایی، جهش زایی، اختلال در باروری: تولمتین سدیم هیچ گونه مسئولیت سرطان زایی در مطالعات طولانی مدت زیر نداشت: یک مطالعه 24 ماهه در موش‌ها با دوزهای بالای 75 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز، و یک مطالعه 18 ماهه روی موش‌ها با دوزهای بالای 50 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز. هیچ پتانسیل جهش زایی تولمتین سدیم در تست فعال سازی میکروزومی سالمونلا آمس یافت نشد. مطالعات تولید مثلی هیچ اختلالی در باروری در حیوانات نشان نداد. با این حال، مانند سایر مهارکننده های پروستاگلاندین، اثراتی بر زایمان نشان داده شده است. این اطلاعات در بخش بارداری به تفصیل آمده است. بارداری: خلاصه خطر: استفاده از NSAID ها، از جمله کپسول های تولمتین سدیم، می تواند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین و اختلال عملکرد کلیه جنین شود که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان می شود. به دلیل این خطرات، دوز و مدت استفاده از کپسول های تولمتین سدیم را بین هفته های 20 تا 30 بارداری محدود کنید و از مصرف کپسول های سدیم تولمتین در هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید (به هشدارها: سمیت جنینی مراجعه کنید). بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: استفاده از NSAID ها، از جمله کپسول تولمتین سدیم، در حدود 30 هفته بارداری یا بعد از آن در بارداری، خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین را افزایش می دهد. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: استفاده از NSAID ها در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری با مواردی از اختلال عملکرد کلیه جنین منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزادان شده است. داده های حاصل از مطالعات مشاهده ای در مورد سایر خطرات جنینی بالقوه استفاده از NSAID در زنان در سه ماهه اول یا دوم بارداری قطعی نیست. در مطالعات تولید مثل حیوانی در موش‌ها و خرگوش‌ها در دوزهای تا 50 میلی‌گرم بر کیلوگرم (1.5 برابر حداکثر دوز بالینی بر اساس وزن بدن 60 کیلوگرم) هیچ شواهدی مبنی بر تراتوژنز یا اختلال در باروری ناشی از تولمتین مشاهده نشد. با این حال، مطالعات تولید مثل حیوانات همیشه پاسخ انسان را پیش بینی نمی کند. بر اساس داده‌های حیوانی، پروستاگلاندین‌ها نقش مهمی در نفوذپذیری عروق آندومتر، کاشت بلاستوسیست و دسیدوالیزه شدن دارند. در مطالعات حیوانی، تجویز مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین مانند تولمتین، منجر به افزایش از دست دادن قبل و بعد از لانه گزینی شد. پروستاگلاندین ها همچنین نقش مهمی در رشد کلیه جنین دارند. در مطالعات حیوانی منتشر شده، گزارش شده است که مهارکننده های سنتز پروستاگلاندین در صورت تجویز در دوزهای مرتبط بالینی، رشد کلیه را مختل می کنند. خطر پس زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین برای جمعیت(های) نشان داده شده ناشناخته است. همه حاملگی ها دارای خطر پس زمینه نقص مادرزادی، از دست دادن یا سایر پیامدهای نامطلوب هستند. در ایالات متحده جمعیت عمومی، خطر پیش‌زمینه تخمینی نقایص مادرزادی و سقط جنین در حاملگی‌های بالینی شناخته شده به ترتیب 2 تا 4 درصد و 15 تا 20 درصد است. ملاحظات بالینی: عوارض جانبی جنین/نوزادی: بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین: از مصرف NSAID در زنان در حدود هفته 30 بارداری و بعد از آن در بارداری خودداری کنید، زیرا NSAID ها، از جمله کپسول های تولمتین سدیم، می توانند باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شوند (به هشدارها: سمیت جنین مراجعه کنید). الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: اگر NSAID در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری ضروری است، مصرف را به کمترین دوز موثر و کوتاه ترین مدت ممکن محدود کنید. اگر درمان با کپسول سدیم تولمتین بیش از 48 ساعت طول کشید، نظارت با سونوگرافی برای الیگوهیدرآمنیوس را در نظر بگیرید. در صورت بروز الیگوهیدرآمنیوس، مصرف کپسول های تولمتین سدیم را قطع کرده و طبق روش بالینی پیگیری کنید (به هشدارها مراجعه کنید: سمیت جنینی). داده ها: داده های انسانی: هیچ مطالعه کافی و به خوبی کنترل شده در زنان باردار وجود ندارد. کپسول تولمتین سدیم فقط در صورتی باید در بارداری استفاده شود که فواید احتمالی آن خطر بالقوه برای جنین را توجیه کند. بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنینی: ادبیات منتشر شده گزارش می دهد که استفاده از NSAID ها در حدود 30 هفته بارداری و بعد از آن در بارداری ممکن است باعث بسته شدن زودرس مجرای شریانی جنین شود. الیگوهیدرآمنیوس/نارسایی کلیه نوزادان: مطالعات منتشر شده و گزارش‌های پس از بازاریابی، مصرف NSAID مادر را در حدود هفته 20 بارداری یا بعد از آن در بارداری همراه با اختلال عملکرد کلیه جنین که منجر به الیگوهیدرآمنیوس و در برخی موارد، نارسایی کلیوی نوزاد می‌شود، توصیف می‌کند. این پیامدهای نامطلوب به طور متوسط ​​پس از روزها تا هفته‌ها درمان مشاهده می‌شوند، اگرچه الیگوهیدرآمنیوس به ندرت 48 ساعت پس از شروع NSAID گزارش شده است. در بسیاری از موارد، اما نه همه، کاهش مایع آمنیوتیک گذرا و با قطع دارو برگشت پذیر بود. تعداد محدودی از موارد مصرف NSAID توسط مادر و اختلال عملکرد کلیه نوزادان بدون الیگوهیدرآمنیوس گزارش شده است که برخی از آنها برگشت ناپذیر بودند. برخی از موارد اختلال عملکرد کلیه نوزاد نیاز به درمان با روش‌های تهاجمی مانند تعویض خون یا دیالیز دارند. محدودیت‌های روش‌شناختی این مطالعات و گزارش‌های پس از بازاریابی شامل فقدان گروه کنترل است. اطلاعات محدود در مورد دوز، مدت و زمان قرار گرفتن در معرض دارو؛ و مصرف همزمان سایر داروها. این محدودیت ها مانع از ایجاد تخمین قابل اعتمادی از خطر پیامدهای نامطلوب جنینی و نوزادی با استفاده از NSAID در مادر می شود. از آنجایی که داده‌های ایمنی منتشر شده در مورد پیامدهای نوزادی عمدتاً شامل نوزادان نارس می‌شد، تعمیم‌پذیری برخی از خطرات گزارش شده برای نوزاد ترم در معرض NSAID‌ها از طریق مصرف مادر نامشخص است. کار و تحویل: در مطالعات موش با NSAID ها، مانند سایر داروهای شناخته شده برای مهار سنتز پروستاگلاندین، افزایش بروز دیستوشی، تاخیر در زایمان و کاهش بقای توله ها رخ داد. اثرات تولمتین بر زایمان و زایمان در زنان باردار ناشناخته است. مادران شیرده: نشان داده شده است که تولمتین سدیم در شیر انسان ترشح می شود. به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی در نوزادان شیرده از تولمتین سدیم، باید با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر، تصمیم به قطع شیردهی یا قطع دارو گرفته شود. استفاده در کودکان: ایمنی و اثربخشی در بیماران کودکان زیر 2 سال ثابت نشده است. استفاده در سالمندان: مانند سایر NSAID ها، در درمان افراد مسن (65 سال و بالاتر) باید احتیاط کرد.