تریمیپرامین

کپسول های تریمیپرامین برای تسکین علائم افسردگی اندیکاسیون دارند. احتمال کاهش افسردگی درون زا بیشتر از سایر حالت های افسردگی است. در مطالعاتی که روی بیماران سرپایی نوروتیک انجام شد، به نظر می‌رسد که این دارو در بیماران کم‌افسرده معادل آمی‌تریپتیلین است، اما در بیماران افسرده‌تر تا حدودی کمتر از آمی‌تریپتیلین مؤثر است. در بیماران افسرده بستری در بیمارستان، تریمی پرامین و ایمی پرامین به یک اندازه در کاهش افسردگی موثر بودند.

دوز باید در سطح پایین شروع شود و به تدریج افزایش یابد، با دقت به پاسخ بالینی و هرگونه شواهد عدم تحمل توجه شود. دوزهای کمتر برای بیماران مسن و نوجوانان توصیه می شود. در مقایسه با بیماران بستری در بیمارستان که تحت نظارت دقیق خواهند بود، دوزهای کمتری نیز برای بیماران سرپایی توصیه می شود. نمی توان یک برنامه دوز واحد از کپسول های تریمی پرامین را که از نظر درمانی در همه بیماران مؤثر باشد، تجویز کرد. عوامل روان پویشی فیزیکی که به علائم افسردگی کمک می کنند بسیار پیچیده هستند. بهبودی خود به خود یا تشدید علائم افسردگی ممکن است با یا بدون درمان دارویی رخ دهد. در نتیجه، رژیم‌های دوز توصیه‌شده به‌عنوان راهنما ارائه می‌شوند که ممکن است با عواملی مانند سن بیمار، مزمن بودن و شدت بیماری، وضعیت پزشکی بیمار، و میزان حمایت روان‌درمانی اصلاح شود. بیشتر داروهای ضدافسردگی یک دوره تأخیر بین ده روز تا چهار هفته قبل از پاسخ درمانی دارند. افزایش دوز این دوره را کوتاه نمی کند بلکه باعث افزایش بروز عوارض جانبی می شود. دوز معمول بزرگسالان در بیماران سرپایی و بیماران مطب در ابتدا، 75 میلی گرم در روز در دوزهای منقسم، به 150 میلی گرم در روز افزایش یافت. دوزهای بیش از 200 میلی گرم در روز توصیه نمی شود. درمان نگهدارنده در محدوده 50 تا 150 میلی گرم در روز است. برای درمان راحت و تسهیل انطباق بیمار، دوز مورد نیاز کل ممکن است قبل از خواب داده شود. بیماران بستری در ابتدا 100 میلی گرم در روز در دوزهای منقسم. بسته به پاسخ و تحمل فرد، ممکن است به تدریج طی چند روز تا 200 میلی گرم در روز افزایش یابد. اگر بهبودی در 2 تا 3 هفته رخ ندهد، دوز ممکن است به حداکثر دوز توصیه شده 250 تا 300 میلی گرم در روز افزایش یابد. بیماران نوجوان و سالمند در ابتدا، دوز 50 میلی گرم در روز، با افزایش تدریجی تا 100 میلی گرم در روز، بسته به پاسخ و تحمل بیمار توصیه می شود. نگهداری پس از بهبودی، ممکن است داروی نگهدارنده برای مدت زمان طولانی تری، با کمترین دوزی که بهبودی را حفظ می کند، مورد نیاز باشد. درمان نگهدارنده ترجیحاً به صورت تک دوز قبل از خواب تجویز می شود. برای به حداقل رساندن عود، درمان نگهدارنده باید حدود سه ماه ادامه یابد. تغییر یک بیمار به یا از یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAOI) که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است، حداقل 14 روز باید بین قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی و شروع درمان با کپسول های تری میپرامین است فاصله داشته باشد. برعکس، باید حداقل 14 روز پس از قطع کپسول های تریمیپرامین قبل از شروع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی است، مهلت داشته باشد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). استفاده از کپسول های تریمیپرامین با سایر MAOI ها، مانند لینزولید یا متیلن بلو، در بیمارانی که تحت درمان با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی هستند، کپسول تریمیپرامین را شروع نکنید زیرا خطر ابتلا به سندرم سروتونین افزایش می یابد. در بیماری که نیاز به درمان فوری تری برای یک بیماری روانپزشکی دارد، مداخلات دیگر، از جمله بستری شدن در بیمارستان، باید در نظر گرفته شود (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). در برخی موارد، بیمار در حال حاضر تحت درمان با کپسول تریمیپرامین ممکن است نیاز به درمان فوری با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی داشته باشد. اگر جایگزین های قابل قبولی برای درمان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی در دسترس نباشد و مزایای بالقوه درمان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی بیش از خطرات سندرم سروتونین در یک بیمار خاص ارزیابی شود، کپسول های تری میپرامین باید به سرعت قطع شود و می توان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی را مصرف کرد. بیمار باید به مدت 2 هفته یا تا 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از نظر علائم سندرم سروتونین تحت نظر باشد. درمان با کپسول های تریمیپرامین ممکن است 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از سر گرفته شود (به هشدارها مراجعه کنید). خطر تجویز متیلن بلو از راه های غیر وریدی (مانند قرص های خوراکی یا تزریق موضعی) یا در دوزهای داخل وریدی بسیار کمتر از mg/kg 1 با کپسول های تری میپرامین مشخص نیست. با این وجود، پزشک باید از احتمال بروز علائم سندرم سروتونین با چنین استفاده ای آگاه باشد (به هشدارها مراجعه کنید).

مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) استفاده از MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی با کپسول‌های تری‌می‌پرامین یا ظرف 14 روز پس از قطع درمان با کپسول‌های تری‌می‌پرامین طراحی شده‌اند، به دلیل افزایش خطر ابتلا به سندرم سروتونین منع مصرف دارد. استفاده از کپسول های تریمیپرامین در عرض 14 روز پس از قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است نیز منع مصرف دارد (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). شروع کپسول تریمیپرامین در بیمار تحت درمان با MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی نیز به دلیل افزایش خطر ابتلا به سندرم سروتونین منع مصرف دارد (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). حساسیت به داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای حساسیت متقابل بین کپسول های تریمیپرامین و سایر دی بنزازپین ها امکان پذیر است. انفارکتوس میوکارد این دارو در طول دوره نقاهت حاد پس از انفارکتوس میوکارد منع مصرف دارد.

عمومی احتمال خودکشی در هر بیمار به شدت افسرده ذاتی است و تا زمانی که بهبودی قابل توجهی رخ دهد ادامه می یابد. هنگامی که یک بیمار با احتمال جدی خودکشی در بیمارستان بستری نمی شود، نسخه باید با کمترین مقدار ممکن باشد. در بیماران اسکیزوفرنی فعال شدن روان پریشی ممکن است رخ دهد و نیاز به کاهش دوز یا افزودن یک آرام بخش اصلی به رژیم درمانی داشته باشد. دوره‌های شیدایی یا هیپومانیک ممکن است در برخی از بیماران، به‌ویژه بیماران مبتلا به اختلالات نوع چرخه‌ای رخ دهد. در برخی موارد، درمان با کپسول های تریمیپرامین باید تا رفع اپیزود قطع شود، پس از آن درمان ممکن است در صورت نیاز مجدداً با دوزهای پایین تر شروع شود. مصرف همزمان کپسول های تریمی پرامین و الکتروشوک درمانی ممکن است خطرات درمان را افزایش دهد. چنین درمانی باید محدود به بیمارانی باشد که برای آنها ضروری است. در صورت امکان، چند روز قبل از جراحی انتخابی، دارو را قطع کنید. کپسول های تریمیپرامین در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کبد باید با احتیاط مصرف شود. مطالعات مزمن حیوانی بروز گهگاهی احتقان کبدی، انفیلتراسیون چربی یا افزایش آنزیم های کبدی سرم را در بالاترین دوز 60 میلی گرم بر کیلوگرم در روز نشان داد. افزایش و کاهش قند خون با داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای گزارش شده است.

سایمتیدین شواهدی وجود دارد که نشان می دهد سایمتیدین از حذف داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای جلوگیری می کند. در صورت شروع درمان با سایمتیدین ممکن است به تنظیم رو به پایین دوز کپسول تریمیپرامین نیاز باشد. در صورت قطع درمان با سایمتیدین، تنظیم به سمت بالا. الکل باید به بیماران هشدار داد که مصرف همزمان نوشیدنی های الکلی ممکن است با اثرات اغراق آمیز همراه باشد. کاتکولامین ها/آنتی کولینرژیک ها گزارش شده است که داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای می توانند اثرات کاتکول آمین ها را تشدید کنند. به طور مشابه، اثرات شبه آتروپین ممکن است در بیمارانی که درمان آنتی کولینرژیک دریافت می کنند، بارزتر باشد. بنابراین، زمانی که لازم است داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای با آمین‌های سمپاتومیمتیک، ضداحتقان‌های موضعی، بی‌حس‌کننده‌های موضعی حاوی اپی نفرین، آتروپین یا داروهایی با اثر آنتی کولینرژیک تجویز شوند، باید احتیاط خاصی کرد. در موارد مقاوم در برابر افسردگی در بزرگسالان، ممکن است دوز mg/kg/day 2.5 بیشتر شود. در صورت نیاز به دوز بالاتر، نظارت بر ECG باید در طول شروع درمان و در فواصل مناسب در طول تثبیت دوز حفظ شود. داروهای متابولیزه شده توسط P450 2D6 فعالیت بیوشیمیایی داروی متابولیزه کننده ایزوآنزیم سیتوکروم P450 2D6 (دبریزوکین هیدروکسیلاز) در زیرمجموعه ای از جمعیت قفقازی کاهش می یابد (حدود 7 تا 10 درصد از مردم قفقاز به اصطلاح "متابولیسم ضعیف" نامیده می شوند). تخمین های قابل اعتمادی از شیوع کاهش فعالیت ایزوآنزیم P450 2D6 در میان جمعیت های آسیایی، آفریقایی و دیگر جمعیت ها هنوز در دسترس نیست. متابولیزه کننده های ضعیف در صورت مصرف دوزهای معمول، غلظت پلاسمایی ضد افسردگی های سه حلقه ای (TCAs) بالاتر از حد انتظار دارند. بسته به کسری از دارو که توسط P450 2D6 متابولیزه می شود، افزایش غلظت پلاسما ممکن است کوچک یا بسیار زیاد باشد (افزایش 8 برابری در AUC پلاسما TCA). علاوه بر این، داروهای خاصی از فعالیت ایزوآنزیم جلوگیری می کنند و متابولیزورهای طبیعی را شبیه متابولیسم های ضعیف می کنند. فردی که در دوز معینی از TCA پایدار است، ممکن است زمانی که یکی از این داروهای بازدارنده را به عنوان درمان همزمان تجویز می کند، به طور ناگهانی سمی شود. داروهایی که سیتوکروم P450 2D6 را مهار می کنند شامل داروهایی هستند که توسط آنزیم متابولیزه نمی شوند (کینیدین. سایمتیدین) و بسیاری از سوبستراهای P450 2D6 (بسیاری از داروهای ضد افسردگی دیگر، فنوتیازین ها، و پروپافنون و فلکائینید ضد آریتمی نوع 1C). در حالی که همه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، مانند فلوکستین، سرترالین و پاروکستین، P450 2D6 را مهار می‌کنند، ممکن است در میزان مهار متفاوت باشند. میزانی که ممکن است تداخلات SSRI TCA مشکلات بالینی ایجاد کند به میزان مهار و فارماکوکینتیک SSRI درگیر بستگی دارد. با این وجود، در تجویز همزمان TCAها با هر یک از SSRIها و همچنین در تغییر از یک کلاس به کلاس دیگر، احتیاط نشان داده شده است. با توجه به نیمه عمر طولانی والدین و متابولیت فعال (حداقل 5 هفته ممکن است لازم باشد) از اهمیت ویژه ای برخوردار است، قبل از شروع درمان با TCA در بیمار در حال ترک فلوکستین باید زمان کافی سپری شود. استفاده همزمان از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای با داروهایی که می توانند سیتوکروم P450 2D6 را مهار کنند ممکن است به دوزهای کمتری نسبت به داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای یا داروهای دیگر نیاز داشته باشد. علاوه بر این، هرگاه یکی از این داروهای دیگر از درمان مشترک کنار گذاشته شود، ممکن است به افزایش دوز ضد افسردگی سه حلقه ای نیاز باشد. هر زمان که قرار است یک TCA با داروی دیگری که به عنوان مهارکننده P450 2D6 شناخته می شود، همزمان تجویز شود، نظارت بر سطوح پلاسمایی TCA مطلوب است. مهارکننده های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) (به موارد منع مصرف، هشدارها، و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید.) داروهای سروتونرژیک (به موارد منع مصرف، هشدارها، و دوز و تجویز مراجعه کنید).

توجه: شباهت های دارویی در بین داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای ایجاب می کند که هنگام تجویز کپسول های تریمیپرامین، هر یک از واکنش ها در نظر گرفته شود. برخی از عوارض جانبی موجود در این فهرست در واقع با کپسول های تریمیپرامین گزارش نشده است. فشار خون قلبی عروقی، فشار خون بالا، تاکی کاردی، تپش قلب، انفارکتوس میوکارد، آریتمی، بلوک قلبی، سکته مغزی. حالات گیج کننده روانپزشکی (به ویژه افراد مسن) همراه با توهم، سرگردانی، هذیان. اضطراب، بی قراری، بی قراری؛ بی خوابی و کابوس؛ هیپومانیا؛ تشدید روان پریشی بی حسی عصبی، سوزن سوزن شدن، پارستزی اندام ها. ناهماهنگی، آتاکسی، لرزش؛ نوروپاتی محیطی؛ علائم خارج هرمی؛ تشنج، تغییرات در الگوهای EEG؛ وزوز گوش؛ سندرم ترشح نامناسب ADH (هورمون ضد ادرار). خشکی دهان آنتی کولینرژیک و به ندرت آدنیت زیرزبانی همراه. تاری دید، اختلال در اقامت، میدریاز، یبوست، ایلئوس فلج. احتباس ادرار، تاخیر در دفع ادرار، اتساع مجاری ادراری. بثورات پوستی آلرژیک، پتشی، کهیر، خارش، حساسیت به نور، ادم صورت و زبان. افسردگی هماتولوژیک مغز استخوان شامل آگرانولوسیتوز، ائوزینوفیلی. پورپورا; ترومبوسیتوپنی در هر بیماری که در طول درمان دچار تب و گلودرد می شود، لکوسیت ها و شمارش افتراقی باید انجام شود. در صورت وجود شواهدی از افسردگی پاتولوژیک نوتروفیل، دارو باید قطع شود. تهوع و استفراغ دستگاه گوارش، بی اشتهایی، ناراحتی اپی گاستر، اسهال، طعم عجیب و غریب، استوماتیت، گرفتگی شکم، زبان سیاه. ژنیکوماستی غدد درون ریز در مردان؛ بزرگ شدن سینه و گالاکتوره در زنان؛ افزایش یا کاهش میل جنسی، ناتوانی جنسی؛ تورم بیضه؛ افزایش یا کاهش سطح قند خون. سایر زردی (شبیه سازی انسدادی)؛ تغییر عملکرد کبد؛ افزایش یا کاهش وزن؛ تعریق؛ گرگرفتگی؛ تکرر ادرار؛ خواب آلودگی، سرگیجه، ضعف و خستگی؛ سردرد؛ تورم پاروتید؛ آلوپسی علائم ترک اگرچه نشان دهنده اعتیاد نیست، قطع ناگهانی درمان پس از درمان طولانی مدت ممکن است باعث تهوع، سردرد و بی حالی شود.

Poisindex ® Toxicologic Management. Topic: Antidepressants, Tricyclic Micromedex Inc. Vol. 85. Deaths may occur from overdosage with this class of drugs. Multiple drug ingestion (including alcohol) is common in deliberate tricyclic antidepressant overdose. As the management is complex and changing, it is recommended that the physician contact a poison control center for current information on treatment. Signs and symptoms of toxicity develop rapidly after tricyclic antidepressant overdose, therefore, hospital monitoring is required as soon as possible. Manifestations Critical manifestations of overdose include: cardiac dysrhythmias, severe hypotension, convulsions, and CNS depression, including coma. Changes in the electrocardiogram, particularly in QRS axis or width, are clinically significant indicators of tricyclic antidepressant toxicity. Other signs of overdose may include: confusion, disturbed concentration, transient visual hallucinations, dilated pupils, agitation, hyperactive reflexes, stupor, drowsiness, muscle rigidity, vomiting, hypothermia, hyperpyrexia, or any of the symptoms listed under ADVERSE REACTIONS . Management General Obtain an ECG and immediately initiate cardiac monitoring. Protect the patient's airway, establish an intravenous line and initiate gastric decontamination. A minimum of six hours of observation with cardiac monitoring and observation for signs of CNS or respiratory depression, hypotension, cardiac dysrhythmias and/or conduction blocks, and seizures is necessary. If signs of toxicity occur at any time during this period, extended monitoring is required. There are case reports of patients succumbing to fatal dysrhythmias late after overdose; these patients had clinical evidence of significant poisoning prior to death and most received inadequate gastrointestinal decontamination. Plasma drug levels may not reflect the severity of the poisoning. Therefore, monitoring of plasma drug levels alone should not guide management of the patient. Gastrointestinal Decontamination All patients suspected of tricyclic antidepressant overdose should receive gastrointestinal decontamination. This should include large volume gastric lavage followed by activated charcoal. If consciousness is impaired, the airway should be secured prior to lavage. Emesis is contraindicated. Cardiovascular A maximal limb-lead QRS duration of ≥ 0.10 seconds has been associated with an increased incidence of seizures. A QRS duration of ≥ 0.16 seconds has been associated with an increased incidence of ventricular dysrhythmias. Intravenous sodium bicarbonate should be used to maintain the serum pH in the range of 7.45 to 7.55. If the pH response is inadequate, hyperventilation may also be used. Concomitant use of hyperventilation and sodium bicarbonate should be done with extreme caution, with frequent pH monitoring. A pH > 7.60 or a pCO 2 < 20 mm Hg is undesirable. Dysrhythmias unresponsive to sodium bicarbonate therapy/hyperventilation may respond to lidocaine, bretylium or phenytoin. Type 1A and 1C antiarrhythmics are generally contraindicated (e.g., quinidine, disopyramide, and procainamide). In rare instances, hemoperfusion may be beneficial in acute refractory cardiovascular instability in patients with acute toxicity. However, hemodialysis, peritoneal dialysis, exchange transfusions, and forced diuresis generally have been reported as ineffective in tricyclic antidepressant poisoning. CNS In patients with CNS depression, early intubation is advised because of the potential for abrupt deterioration. Seizures should be controlled with benzodiazepines, or if these are ineffective, other anticonvulsants (e.g., phenobarbital, phenytoin). Physostigmine is not recommended except to treat life-threatening symptoms that have been unresponsive to other therapies, and then only in consultation with a poison control center. Psychiatric Follow-up Since overdosage is often deliberate, patients may attempt suicide by other means during the recovery phase. Psychiatric referral may be appropriate. Pediatric Management The principles of management of child and adult overdosages are similar. It is strongly recommended that the physician contact the local poison control center for specific pediatric treatment.

Teratogenic Effects Pregnancy Category C Trimipramine capsules have shown evidence of embryotoxicity and/or increased incidence of major anomalies in rats or rabbits at doses 20 times the human dose. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Trimipramine capsules should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus.

Safety and effectiveness in the pediatric population have not been established (see BOXED WARNING and WARNINGS -Clinical Worsening and Suicide Risk ). Anyone considering the use of trimipramine capsules in a child or adolescent must balance the potential risks with the clinical need.

Clinical studies of trimipramine capsules (trimipramine maleate) were not adequate to determine whether subjects aged 65 and over respond differently from younger subjects. The pharmacokinetics of trimipramine were not substantially altered in the elderly (see CLINICAL PHARMACOLOGY ). Trimipramine capsules are known to be substantially excreted by the kidney. Clinical circumstances, some of which may be more common in the elderly, such as hepatic or renal impairment, should be considered (see PRECAUTIONS -General ). Greater sensitivity (e.g., confusional states, sedation) of some older individuals cannot be ruled out (see ADVERSE REACTIONS ). In general, dose selection for an elderly patient should be cautious, usually starting at a lower dose (see DOSAGE AND ADMINISTRATION ).

Trimipramine maleate is 5-(3-dimethylamino-2-methylpropyl)-10,11-dihydro-5H-dibenz (b,f) azepine acid maleate (racemic form). Molecular Formula: C 20 H 26 N 2 ∙ C 4 H 4 O 4 Molecular Weight: 410.5 Trimipramine capsules, USP contain trimipramine maleate equivalent to 25 mg, 50 mg, or 100 mg of trimipramine as the base. The inactive ingredients present are lactose monohydrate and magnesium stearate. The capsule shell contains D&C Yellow 10 (25 mg), FD&C Blue 1 (25 mg, 50 mg and 100 mg), FD&C Yellow 6 (25 mg, 50 mg), D&C Red 28 (50 mg), FD&C Red 40 (50 mg), gelatin and titanium dioxide. The capsules are imprinted in black ink that contains shellac glaze, iron oxide black, propylene glycol and ammonium hydroxide. Trimipramine maleate is prepared as a racemic mixture which can be resolved into levorotatory and dextrorotatory isomers. The asymmetric center responsible for optical isomerism is marked in the formula by an asterisk. Trimipramine maleate is an almost odorless, white or slightly cream-colored, crystalline substance, melting at 140°-144° C. It is very slightly soluble in ether and water, is slightly soluble in ethyl alcohol and acetone, and freely soluble in chloroform and methanol at 20° C. Chemical Structure

Trimipramine capsules are an antidepressant with an anxiety-reducing sedative component to its action. The mode of action of trimipramine capsules on the central nervous system is not known. However, unlike amphetamine-type compounds it does not act primarily by stimulation of the central nervous system. It does not act by inhibition of the monoamine oxidase system. The single-dose pharmacokinetics of trimipramine were evaluated in a comparative study of 24 elderly subjects and 24 younger subjects; no clinically relevant differences were demonstrated based on age or gender.

, Mutagenesis, Impairment of Fertility Semen studies in man (four schizophrenics and nine normal volunteers) revealed no significant changes in sperm morphology. It is recognized that drugs having a parasympathetic effect, including tricyclic antidepressants, may alter the ejaculatory response. Chronic animal studies showed occasional evidence of degeneration of seminiferous tubules at the highest dose of 60 mg/kg/day.

Prescribers or other health professionals should inform patients, their families, and their caregivers about the benefits and risks associated with treatment with trimipramine capsules and should counsel them in its appropriate use. A patient Medication Guide about "Antidepressant Medicines, Depression and other Serious Mental Illness, and Suicidal Thoughts or Actions" is available for trimipramine capsules. The prescriber or health professional should instruct patients, their families, and their caregivers to read the Medication Guide and should assist them in understanding its contents. Patients should be given the opportunity to discuss the contents of the Medication Guide and to obtain answers to any questions they may have. The complete text of the Medication Guide is reprinted at the end of this document. Patients should be advised of the following issues and asked to alert their prescriber if these occur while taking trimipramine capsules. Clinical Worsening and Suicide Risk Patients, their families, and their caregivers should be encouraged to be alert to the emergence of anxiety, agitation, panic attacks, insomnia, irritability, hostility, aggressiveness, impulsivity, akathisia (psychomotor restlessness), hypomania, mania, other unusual changes in behavior, worsening of depression, and suicidal ideation, especially early during antidepressant treatment and when the dose is adjusted up or down. Families and caregivers of patients should be advised to look for the emergence of such symptoms on a day-to-day basis, since changes may be abrupt. Such symptoms should be reported to the patient's prescriber or health professional, especially if they are severe, abrupt in onset, or were not part of the patient's presenting symptoms. Symptoms such as these may be associated with an increased risk for suicidal thinking and behavior and indicate a need for very close monitoring and possibly changes in the medication. Patients should be advised that taking trimipramine capsules can cause mild pupillary dilation, which in susceptible individuals, can lead to an episode of angle closure glaucoma. Pre-existing glaucoma is almost always open-angle glaucoma because angle closure glaucoma, when diagnosed, can be treated definitively with iridectomy. Open-angle glaucoma is not a risk factor for angle closure glaucoma. Patients may wish to be examined to determine whether they are susceptible to angle closure, and have a prophylactic procedure (e.g., iridectomy), if they are susceptible.

Store at 20°-25°C (68°-77°F) [See USP Controlled Room Temperature]. Keep bottles tightly closed. Dispense in a tight container.