مالئات تریمیپرامین

کپسول تریمیپرامین مالئات برای تسکین علائم افسردگی نشان داده شده است. احتمال کاهش افسردگی درون زا بیشتر از سایر حالت های افسردگی است. در مطالعاتی که روی بیماران سرپایی نوروتیک انجام شد، به نظر می‌رسد که این دارو در بیماران کم‌افسرده معادل آمی‌تریپتیلین است، اما در بیماران افسرده‌تر تا حدودی کمتر از آمی‌تریپتیلین مؤثر است. در بیماران افسرده بستری در بیمارستان، تریمی پرامین و ایمی پرامین به یک اندازه در کاهش افسردگی موثر بودند.

دوز باید در سطح پایین شروع شود و به تدریج افزایش یابد، با دقت به پاسخ بالینی و هرگونه شواهد عدم تحمل توجه شود. دوزهای کمتر برای بیماران مسن و نوجوانان توصیه می شود. در مقایسه با بیماران بستری در بیمارستان که تحت نظارت دقیق خواهند بود، دوزهای کمتری نیز برای بیماران سرپایی توصیه می شود. نمی توان یک برنامه دوز واحد از تریمیپرامین ماله را تجویز کرد که از نظر درمانی در همه بیماران موثر باشد. عوامل روان پویشی فیزیکی که به علائم افسردگی کمک می کنند بسیار پیچیده هستند. بهبودی خود به خود یا تشدید علائم افسردگی ممکن است با یا بدون درمان دارویی رخ دهد. در نتیجه، رژیم‌های دوز توصیه‌شده به‌عنوان راهنما ارائه می‌شوند که ممکن است با عواملی مانند سن بیمار، مزمن بودن و شدت بیماری، وضعیت پزشکی بیمار، و میزان حمایت روان‌درمانی اصلاح شود. بیشتر داروهای ضدافسردگی یک دوره تأخیر بین ده روز تا چهار هفته قبل از پاسخ درمانی دارند. افزایش دوز این دوره را کوتاه نمی کند بلکه باعث افزایش بروز عوارض جانبی می شود. دوز معمول بزرگسالان برای بیماران سرپایی و بیماران مطب - در ابتدا، 75 میلی گرم در روز در دوزهای منقسم، به 150 میلی گرم در روز افزایش یافت. دوزهای بیش از 200 میلی گرم در روز توصیه نمی شود. درمان نگهدارنده در محدوده 50 تا 150 میلی گرم در روز است. برای درمان راحت و تسهیل انطباق بیمار، دوز مورد نیاز کل ممکن است قبل از خواب داده شود. بیماران بستری در بیمارستان - در ابتدا 100 میلی گرم در روز در دوزهای منقسم. بسته به پاسخ و تحمل فرد، ممکن است به تدریج طی چند روز تا 200 میلی گرم در روز افزایش یابد. اگر بهبودی در 2 تا 3 هفته رخ ندهد، دوز ممکن است به حداکثر دوز توصیه شده 250 تا 300 میلی گرم در روز افزایش یابد. بیماران نوجوان و سالمند - در ابتدا، دوز 50 میلی گرم در روز، با افزایش تدریجی تا 100 میلی گرم در روز، بسته به پاسخ و تحمل بیمار توصیه می شود. نگهداری - پس از بهبودی، ممکن است به داروهای نگهدارنده برای مدت طولانی‌تری نیاز باشد، با کمترین دوزی که بهبودی را حفظ می‌کند. درمان نگهدارنده ترجیحاً به صورت تک دوز قبل از خواب تجویز می شود. برای به حداقل رساندن عود، درمان نگهدارنده باید حدود سه ماه ادامه یابد. تغییر یک بیمار به یا از یک مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAOI) که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است: حداقل 14 روز باید بین قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی و شروع درمان با تری‌میپرامین مالئات است فاصله داشته باشد. برعکس، حداقل 14 روز پس از قطع تریمیپرامین ماله قبل از شروع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی است، باید مهلت داشته باشد (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). استفاده از مالئات تریمیپرامین با سایر MAOIها، مانند لینزولید یا متیلن بلو: در بیمارانی که تحت درمان با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی هستند، تری‌میپرامین مالئات را شروع نکنید زیرا خطر ابتلا به سندرم سروتونین افزایش می‌یابد. در بیماری که نیاز به درمان فوری تری برای یک بیماری روانپزشکی دارد، مداخلات دیگر، از جمله بستری شدن در بیمارستان، باید در نظر گرفته شود (به موارد منع مصرف مراجعه کنید). در برخی موارد، بیماری که قبلاً تحت درمان با تری‌میپرامین مالئات قرار می‌گرفت، ممکن است نیاز به درمان فوری با لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی داشته باشد. اگر جایگزین‌های قابل قبولی برای درمان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی در دسترس نباشد و مزایای بالقوه درمان لینزولید یا متیلن بلو وریدی بیش از خطرات سندرم سروتونین در یک بیمار خاص ارزیابی شود، تری‌میپرامین مالئات باید فوراً قطع شود و می‌توان لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی را مصرف کرد. بیمار باید به مدت 2 هفته یا تا 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از نظر علائم سندرم سروتونین تحت نظر باشد. درمان با تری‌میپرامین مالئات ممکن است 24 ساعت پس از آخرین دوز لینزولید یا متیلن بلو وریدی از سر گرفته شود (به هشدارها مراجعه کنید). خطر تجویز متیلن بلو از راه های غیر وریدی (مانند قرص های خوراکی یا تزریق موضعی) یا در دوزهای داخل وریدی بسیار کمتر از 1 میلی گرم بر کیلوگرم با تریمی پرامین ماله مشخص نیست. با این وجود، پزشک باید از احتمال بروز علائم سندرم سروتونین با چنین استفاده ای آگاه باشد (به هشدارها مراجعه کنید).

مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs) استفاده از MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی با تری‌میپرامین مالئات یا ظرف 14 روز پس از قطع درمان با تری‌میپرامین مالئات طراحی شده‌اند، به دلیل افزایش خطر ابتلا به سندرم سروتونین منع مصرف دارد. استفاده از تری‌میپرامین مالئات طی 14 روز پس از قطع MAOI که برای درمان اختلالات روانپزشکی در نظر گرفته شده است نیز منع مصرف دارد (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). شروع تریمیپرامین مالئات در بیمار تحت درمان با MAOI مانند لینزولید یا متیلن بلو داخل وریدی نیز به دلیل افزایش خطر ابتلا به سندرم سروتونین منع مصرف دارد (به هشدارها و دوز و نحوه مصرف مراجعه کنید). حساسیت مفرط به داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای حساسیت متقابل بین تریمی پرامین ماله و سایر دی بنزازپین ها امکان پذیر است. انفارکتوس میوکارد این دارو در طول دوره نقاهت حاد پس از انفارکتوس میوکارد منع مصرف دارد.

General The possibility of suicide is inherent in any severely depressed patient and persists until a significant remission occurs. When a patient with a serious suicidal potential is not hospitalized, the prescription should be for the smallest amount feasible. In schizophrenic patients activation of the psychosis may occur and require reduction of dosage or the addition of a major tranquilizer to the therapeutic regimen. Manic or hypomanic episodes may occur in some patients, in particular those with cyclic-type disorders. In some cases therapy with trimipramine maleate must be discontinued until the episode is relieved, after which therapy may be reinstituted at lower dosages if still required. Concurrent administration of trimipramine maleate and electroshock therapy may increase the hazards of therapy. Such treatment should be limited to those patients for whom it is essential. When possible, discontinue the drug for several days prior to elective surgery. Trimipramine maleate should be used with caution in patients with impaired liver function. Chronic animal studies showed occasional occurrence of hepatic congestion, fatty infiltration, or increased serum liver enzymes at the highest dose of 60 mg/kg/day. Both elevation and lowering of blood sugar have been reported with tricyclic antidepressants.

Cimetidine There is evidence that cimetidine inhibits the elimination of tricyclic antidepressants. Downward adjustment of trimipramine maleate dosage may be required if cimetidine therapy is initiated; upward adjustment if cimetidine therapy is discontinued. Alcohol Patients should be warned that the concomitant use of alcoholic beverages may be associated with exaggerated effects. Catecholamines/Anticholinergics It has been reported that tricyclic antidepressants can potentiate the effects of catecholamines. Similarly, atropine-like effects may be more pronounced in patients receiving anticholinergic therapy. Therefore, particular care should be exercised when it is necessary to administer tricyclic antidepressants with sympathomimetic amines, local decongestants, local anesthetics containing epinephrine, atropine or drugs with an anticholinergic effect. In resistant cases of depression in adults, a dose of 2.5 mg/kg/day may have to be exceeded. If a higher dose is needed, ECG monitoring should be maintained during the initiation of therapy and at appropriate intervals during stabilization of dose Drugs Metabolized by P450 2D6 The biochemical activity of the drug metabolizing isozyme cytochrome P450 2D6 (debrisoquin hydroxylase) is reduced in a subset of the caucasian population (about 7 to 10% of caucasians are so called “poor metabolizers”); reliable estimates of the prevalence of reduced P450 2D6 isozyme activity among Asian, African, and other populations are not yet available. Poor metabolizers have higher than expected plasma concentrations of tricyclic antidepressants (TCAs) when given usual doses. Depending on the fraction of drug metabolized by P450 2D6, the increase in plasma concentration may be small, or quite large (8 fold increase in plasma AUC of the TCA). In addition, certain drugs inhibit the activity of the isozyme and make normal metabolizers resemble poor metabolizers. An individual who is stable on a given dose of TCA may become abruptly toxic when given one of these inhibiting drugs as concomitant therapy. The drugs that inhibit cytochrome P450 2D6 include some that are not metabolized by the enzyme (quinidine; cimetidine) and many that are substrates for P450 2D6 (many other antidepressants, phenothiazines, and the Type 1C antiarrhythmics propafenone and flecainide). While all the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), e.g., fluoxetine, sertraline, and paroxetine, inhibit P450 2D6, they may vary in the extent of inhibition. The extent to which SSRI TCA interactions may pose clinical problems will depend on the degree of inhibition and the pharmacokinetics of the SSRI involved. Nevertheless, caution is indicated in the co-administration of TCAs with any of the SSRIs and also in switching from one class to the other. Of particular importance, sufficient time must elapse before initiating TCA treatment in a patient being withdrawn from fluoxetine, given the long half-life of the parent and active metabolite (at least 5 weeks may be necessary). Concomitant use of tricyclic antidepressants with drugs that can inhibit cytochrome P450 2D6 may require lower doses than usually prescribed for either the tricyclic antidepressant or the other drug. Furthermore, whenever one of these other drugs is withdrawn from co-therapy, an increased dose of tricyclic antidepressant may be required. It is desirable to monitor TCA plasma levels whenever a TCA is going to be co-administered with another drug known to be an inhibitor of P450 2D6. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) (See CONTRAINDICATIONS , WARNINGS , and DOSAGE AND ADMINISTRATION .) Serotonergic Drugs (See CONTRAINDICATIONS , WARNINGS , and DOSAGE AND ADMINISTRATION .)

Cimetidine There is evidence that cimetidine inhibits the elimination of tricyclic antidepressants. Downward adjustment of trimipramine maleate dosage may be required if cimetidine therapy is initiated; upward adjustment if cimetidine therapy is discontinued.

Note: The pharmacological similarities among the tricyclic antidepressants require that each of the reactions be considered when trimipramine maleate is administered. Some of the adverse reactions included in this listing have not in fact been reported with trimipramine maleate. Cardiovascular Hypotension, hypertension, tachycardia, palpitation, myocardial infarction, arrhythmias, heart block, stroke. Psychiatric Confusional states (especially the elderly) with hallucinations, disorientation, delusions; anxiety, restlessness, agitation; insomnia and nightmares; hypomania; exacerbation of psychosis. Neurological Numbness, tingling, paresthesias of extremities; incoordination, ataxia, tremors; peripheral neuropathy; extrapyramidal symptoms; seizures, alterations in EEG patterns; tinnitus; syndrome of inappropriate ADH (antidiuretic hormone) secretion. Anticholinergic Dry mouth and rarely, associated sublingual adenitis; blurred vision, disturbances of accommodation, mydriasis, constipation, paralytic ileus; urinary retention, delayed micturition, dilation of the urinary tract. Allergic Skin rash, petechiae, urticaria, itching, photosensitization, edema of face and tongue. Hematologic Bone-marrow depression including agranulocytosis, eosinophilia; purpura; thrombocytopenia. Leukocyte and differential counts should be performed in any patient who develops fever and sore throat during therapy; the drug should be discontinued if there is evidence of pathological neutrophil depression. Gastrointestinal Nausea and vomiting, anorexia, epigastric distress, diarrhea, peculiar taste, stomatitis, abdominal cramps, black tongue. Endocrine Gynecomastia in the male; breast enlargement and galactorrhea in the female; increased or decreased libido, impotence; testicular swelling; elevation or depression of blood-sugar levels. Other Jaundice (simulating obstructive); altered liver function; weight gain or loss; perspiration; flushing; urinary frequency; drowsiness, dizziness, weakness, and fatigue; headache; parotid swelling; alopecia. Withdrawal Symptoms Though not indicative of addiction, abrupt cessation of treatment after prolonged therapy may produce nausea, headache, and malaise.

Teratogenic Effects Trimipramine maleate has shown evidence of embryotoxicity and/or increase incidence of major anomalies in rats or rabbits at doses 20 times the human dose. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Trimipramine maleate should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus.

Safety and effectiveness in the pediatric population have not been established (see BOXED WARNING and WARNINGS – Clinical Worsening and Suicide Risk ). Anyone considering the use of trimipramine maleate in a child or adolescent must balance the potential risks with the clinical need.

Clinical studies of trimipramine maleate were not adequate to determine whether subjects aged 65 and over respond differently from younger subjects. The pharmacokinetics of trimipramine were not substantially altered in the elderly (see CLINICAL PHARMACOLOGY ). Trimipramine maleate is known to be substantially excreted by the kidney. Clinical circumstances, some of which may be more common in the elderly, such as hepatic or renal impairment, should be considered (see PRECAUTIONS – General ). Greater sensitivity (e.g., confusional states, sedation) of some older individuals cannot be ruled out (see ADVERSE REACTIONS ). In general, dose selection for an elderly patient should be cautious, usually starting at a lower dose (see DOSAGE AND ADMINISTRATION ).

Trimipramine maleate is 5-(3-dimethylamino-2-methylpropyl)-10, 11-dihydro-5H-dibenz (b,f) azepine acid maleate (racemic form). Molecular Formula: C 20 H 26 N 2

• C 4 H 4 O 4 Molecular Weight: 410.5 Trimipramine maleate capsules contain trimipramine maleate equivalent to 25 mg, 50 mg or 100 mg of trimipramine as the base. Inactive Ingredients: Each capsule contains lactose monohydrate and magnesium stearate. The capsule shell contains the following ingredients: D&C Yellow 10 (25 mg and 50 mg), FD&C Blue #1 (25 mg, 50 mg and 100 mg), FD&C Red #40 (50 mg), gelatin, and titanium dioxide. The capsules are imprinted in black ink that contains: alcohol, D&C yellow No. 10 aluminum lake, FD&C blue No. 2/indigo carmine aluminum lake, FD&C blue No. 1/brilliant blue FCF aluminum lake, FD&C red No. 40/allura red AC aluminum lake, propylene glycol, iron oxide black and shellac glaze. Trimipramine maleate is prepared as a racemic mixture which can be resolved into levorotatory and dextrorotatory isomers. The asymmetric center responsible for optical isomerism is marked in the formula by an asterisk. Trimipramine maleate is an almost odorless, white or slightly cream-colored, crystalline substance, melting at 140°-144°C. It is very slightly soluble in ether and water, is slightly soluble in ethyl alcohol and acetone, and freely soluble in chloroform and methanol at 20°C. Structural Formula for Trimipramine Maleate

Trimipramine maleate is an antidepressant with an anxiety-reducing sedative component to its action. The mode of action of trimipramine maleate on the central nervous system is not known. However, unlike amphetamine-type compounds it does not act primarily by stimulation of the central nervous system. It does not act by inhibition of the monoamine oxidase system. The single-dose pharmacokinetics of trimipramine were evaluated in a comparative study of 24 elderly subjects and 24 younger subjects; no clinically relevant differences were demonstrated based on age or gender.

, Mutagenesis, Impairment of Fertility Semen studies in man (four schizophrenics and nine normal volunteers) revealed no significant changes in sperm morphology. It is recognized that drugs having a parasympathetic effect, including tricyclic antidepressants, may alter the ejaculatory response. Chronic animal studies showed occasional evidence of degeneration of seminiferous tubules at the highest dose of 60 mg/kg/day.

Prescribers or other health professionals should inform patients, their families, and their caregivers about the benefits and risks associated with treatment with trimipramine maleate and should counsel them in its appropriate use. A patient Medication Guide about “Antidepressant Medicines, Depression and other Serious Mental Illness, and Suicidal Thoughts or Actions” is available for trimipramine maleate. The prescriber or health professional should instruct patients, their families, and their caregivers to read the Medication Guide and should assist them in understanding its contents. Patients should be given the opportunity to discuss the contents of the Medication Guide and to obtain answers to any questions they may have. The complete text of the Medication Guide is reprinted at the end of this document. Patients should be advised of the following issues and asked to alert their prescriber if these occur while taking trimipramine maleate. Clinical Worsening and Suicide Risk: Patients, their families, and their caregivers should be encouraged to be alert to the emergence of anxiety, agitation, panic attacks, insomnia, irritability, hostility, aggressiveness, impulsivity, akathisia, (psychomotor restlessness), hypomania, mania, other unusual changes in behavior, worsening of depression, and suicidal ideation, especially early during antidepressant treatment and when the dose is adjusted up or down. Families and caregivers of patients should be advised to look for the emergence of such symptoms on a day-to-day basis, since changes may be abrupt. Such symptoms should be reported to the patient’s prescriber or health professional, especially if they are severe, abrupt in onset, or were not part of the patient’s presenting symptoms. Symptoms such as these may be associated with an increased risk for suicidal thinking and behavior and indicate a need for very close monitoring and possibly changes in the medication. Patients should be advised that taking trimipramine maleate can cause mild pupillary dilation, which in susceptible individuals, can lead to an episode of angle closure glaucoma. Pre-existing glaucoma is almost always open-angle glaucoma because angle closure glaucoma, when diagnosed, can be treated definitively with iridectomy. Open-angle glaucoma is not a risk factor for angle closure glaucoma. Patients may wish to be examined to determine whether they are susceptible to angle closure, and have a prophylactic procedure (e.g., iridectomy), if they are susceptible.